ועדה שמינה משרד הבריאות ממליצה לראשונה למחשב באופן כולל את תהליך הטיפול בדגימות הפתולוגיות בישראל. בוועדה היו חברים 21 נציגים, ביניהם מנהלי המכונים והמחלקות לפתולוגיה בבתי החולים השונים בארץ. עבודתה הושלמה בינואר.

בדו"ח שפירסם משרד הבריאות ציינה הוועדה כי שיוך של דגימה למטופל הלא-נכון או בלבול בין דגימות של אותו מטופל הוא טעות הרת-אסון. בשל העובדה כי כמה אירועים כאלה כבר התרחשו הוקמה הוועדה.

הוועדה מסרה, כי ניתחה את תהליך הטיפול בדגימה והגיעה למסקנה שהוא עתיר נקודות בעלות פוטנציאל לטעות ולבלבול בדגימות. בין גורמי הסיכון: ריבוי המקורות לדגימה, נפח הדגימות המטופלות בכל רגע נתון במעבדה לפתולוגיה, הצורך בעיבוד ובחלוקת הדגימות שנלקחו מהחולים למכלי אחסון חדשים והצורך בזיהוי חדש לכל מיכל והטיפול בידי כמה אנשי צוות בתהליך ארוך. כל אלו "מהווים ביחד אתגר גדול בניסיון לשמור על זהות חד-חד-ערכית לכל הדגימות לכל אורך התהליך", נכתב.

הוועדה מסרה, כי שמה לה למטרה למפות את גורמי הסיכון העיקריים בתהליך ולהציע שיטות ופתרונות אפשריים להפחתת הסיכונים. לשם כך נלמדו ונבחנו החוקים, התקנות והנהלים הישימים כיום בתחום ניהול הדגימה והמעבדה לפתולוגיה.

בין הדוגמאות לאירועים חריגים שהתרחשו לפני שהוקמה הוועדה ונותחו במהלך דיוניה היו: אירוע של הצלבת דגימות בין מטופלים. הדגימות נדבקו לפינצטה מקסטה אחרת. עקב כך, הדגימה פוענחה בטעות וזו התווספה לדגימה אחרת בטעות עקב שיוך שגוי למטופל. בסוף התהליך נמסרה למטופל תוצאה של מטופל אחר.

בין גורמי הסיכון: ריבוי המקורות לדגימה, נפח הדגימות המטופלות בכל רגע נתון במעבדה לפתולוגיה, הצורך בעיבוד ובחלוקת הדגימות שנלקחו מהחולים למכלי אחסון חדשים והצורך בזיהוי חדש לכל מיכל

אירוע אחר: טעות בזיהוי דגימות פתולוגיות בעמדת הקליטה והקבלה. התקבלה דגימה של מטופל א' אך היא נרשמה במערכת הממוחשבת תחת שמו של מטופל ב'. הטעות התגלתה בעת האישור הסופי של התוצאה - ותוקנה.

בפני הוועדה עלו גם אירועי אובדן דגימות רבות. הבדיקות מועברות בידי בהליך שינוע ידני. נציג המעבדה מעביר את כלל דגימות המעבדה בבית החולים כשהוא נע ממחלקה למחלקה. המעבדה אינה מיודעת על הדגימות הצפויות להתקבל. לעיתים הן נשלחות למעבדות אחרות או נשארות בצידנית ולא מגיעות למעבדה.

"אובדן של דגימה פתולוגית, שיוכה למטופל הלא-נכון, הצלבה בין דגימות שונות של אותו מטופל - הם אירועים שתוצאתם עלולה להיות הרת אסון", נכתב בדו"ח הוועדה.

לצורך עבודתה הוועדה ביצעה תצפיות בשלושה בתי חולים וקיימה דיון שבו השתתפו נציגים ממעבדות שונות. בסך הכול קוימו 6 ישיבות. הוועדה איתרה לא פחות מ-17 גורמי סיכון לטעויות – והוועדה מפרטת מה ניתן לתקן.

לפי הוועדה, יש לדאוג כי כל התהליך - החל מרמת בית החולים ועד למעבדה לפתולוגיה או למכון - יהיה ממוחשב, תוך המעטה ככל האפשר של זיהוי ויזואלי אנושי (כלומר: זיהוי והשוואות בין טפסים, מכלי אחסון, קסטות או סליידים).

הוועדה המליצה למנות תת-ועדה כדי לרכז את הפיתוחים הטכנולוגיים והדרישות שהוצגו לחברה המשווקת את התוכנה שבה נעשה שימוש במרבית מכוני הפתולוגיה. תת-הוועדה גם תכתוב המלצות לקידום השיפורים בתוכנה כמו התרעה ממוחשבת של מקרים שלא עברו מתחנה לתחנה וכן בניית רשימות עבודה ועוד.

הוועדה המליצה לבסס תהליך המאפשר זיהוי חד-חד ערכי לכל דגימה מרגע לקיחתה בחדר שבו התבצעה הפעולה ובכל שלב בתהליך לחייב תיעוד ממוחשב של הפריטים והעברתם בברקוד. שיטת הברקוד תפעל אך ורק אם כל פריט בסדרת הדגימות יעבור בירקוד; יינתן סימון בבר-קוד חד-חד-ערכי לכל מכל ולכל פריט (קסטות וסליידים) וקריאתם בכל שלב בתהליך, מהכנסת הדגימה למיכל שבחדר לקיחת הדגימה במרפאה או במכון, ועד לשלב הבדיקה המיקרוסקופית על ידי פתולוג.

הוועדה המליצה לבסס תהליך המאפשר זיהוי חד-חד ערכי לכל דגימה מרגע לקיחתה בחדר שבו התבצעה הפעולה ובכל שלב בתהליך לחייב תיעוד ממוחשב

כמו כן הומלץ על בניית ממשק בין מערכת המידע בפתולוגיה לבין רשומת המטופל הממוחשבת, אשר תאפשר גישה ישירה לרופא הפתולוג לכל המידע הדרוש לו אודות המטופל, לצורך ביצוע ניתוח נכון של תוצאת הדגימה. כן יקבעו הנחיות ברורות לניקוי כלים שבהם עושים שימוש רב פעמי במעבדה.

בוועדה היו חברים מנהלי מכוני הפתולוגיה - פרופ' איריס ברשק (שיבא); ד"ר יהודית זנדבנק (אסף הרופא); פרופ' עופר בן יצחק (רמב"ם); פרופ' אלי פיקרסקי (הדסה עין כרם); פרופ' מאורה פיינמסר (רבין-בילינסון); פרופ' יורי קופולוביץ (איכילוב); פרופ' אילנה אריאל, מנהלת היחידה לפתולוגיה פרינטלית ומולקולרית (הדסה); ד"ר חגית שפירא, ראש תחום פתולוגיה (מכבי); ד"ר חנוך גולדשמיט, סגן מנהל המחלקה לפתולוגיה (הדסה עין כרם); ד"ר אסתר ברגר, מנהלת המעבדה לפתולוגיה (וולפסון); ד"ר אלה קגנובסקי (רבין-בילינסון);

חברי הוועדה ממשרד הבריאות היו: ד"ר עמנואל גזית, לשעבר מנהל המחלקה למעבדות; ד"ר רותי ישי; ד"ר סיגל ליברנט-טאוב, מנהלת המחלקה לנהלים וסטנדרטים באגף רפואה כללית; תמיר פלדמן, מנהל תחום הסייבר ואבטחת מידע; ויקי וקסלר, לשעבר מנהלת המחלקה לסטנדרטים מקצועיים באגף קהילה; ד"ר שרון אולשה; דנה ארד; ד"ר יעל עינב; דניאל בן שושן ואירנה פייפר מהמערך לבטיחות הטיפול במשרד.

דו"ח הוועדה המלא