דעות

לחולים כבר אין רופא אחד שיטפל בהם

לפני מספר ימים ישב מולי פציאנט, גבר בשנות השבעים לחייו, עתיר הישגים, שמבחינת מעמדו הציבורי ואמצעיו יכול לקבל ייעוץ מכל רופא בעולם; "אין לי רופא", הוא אמר לי" "כל מומחה מטפל במחלה אחת, אף אחד לא מטפל בי"

לפני מספר ימים ישב מולי פציאנט, גבר בשנות השבעים לחייו, עתיר הישגים, שמבחינת מעמדו הציבורי ואמצעיו יכול לקבל ייעוץ מכל רופא בעולם. לאיש מרשים זה מספר בעיות רפואיות שבכל אחת מהן מטפל מומחה רפואי מהמעולים ביותר במקצועו. לאחר שמנה את בעיותיו ופרט את שמות המומחים הרפואיים המטפלים בו אמר לי "אין לי רופא, כל מומחה מטפל במחלה אחת, אף אחד לא מטפל בי". אמירה זו , מפי איש בעל חושים חדים והבנה עמוקה של הטבע האנושי, מאירה את אחת הבעיות המרכזיות של הרפואה במאה ה-21.

"בישראל 2013 לרוב החולה הוא המתייעץ ולא רופא המשפחה... והופך להיות החוליה המקשרת בין הרופאים המטפלים בחלקים שונים של גופו"

אמת שחוקה היא, כי ככל שהרופאים מתמקצעים בתחום צר הם מאבדים את היכולת לראות את החולה כמקשה אחת. מספר תהליכים שהתפתחו במקביל הצרו את עולמם של הרופאים המומחים, פגעו ביכולתם להקיף את בעיותיו של חולה מורכב, ויותר מכך, גרמו להם לאבד עניין בכל מה שאינו בתחום הצר של מומחיותם. כמות המידע החדש המתפרסם בכל יחידת זמן מכפילה את עצמה בכל חמש שנים. רופא מומחה מקדיש זמן רב יותר ויותר לקריאה וללימוד פרטי הפרטים של מקצועו ובהכרח מתעלם מכל מידע שאינו רלוונטי לגביו.

אם לעיסוקו ברפואה יש צד טכני הרי , בנוסף לידע התיאורטי, עליו לשמור על מיומנות ולהכיר מכשור המתחדש כל הזמן. הספרות הרפואית, הן הכתובה והן האלקטרונית, הופכת להיות ממוקדת לתחומים צרים כך שהמומחה אינו נחשף כלל למידע החורג מתחומו. התחרות הכלכלית מכתיבה התמקצעות צרה יותר ויותר. כירורגים רבים הופכים בהדרגה לרופאים של ניתוח אחד או קבוצה קטנה של ניתוחים. רופאים במקצועות הפנימיים הופכים למומחים למחלה אחת.

ההתמקצעות הצרה מאפשרת חיים נוחים יותר ומבטיחה יתרון בכושר ההישרדות בעולם האכזר של תחרות שכללי האתיקה המקצועית נמוגים מתוכו. מומחים בתחומים צרים יכולים להפנות חולים זה לזה, בכך הם מקטינים את החיכוך המקצועי והכלכלי. כיון שכל אחד מטפל בפלח קטן מן הבעיה, הטיפול בכללו הופך להיות מורכב יותר, מסובך יותר וכמובן יקר יותר. תהליך זה מתרחש לא רק ברפואה פרטית אלא גם ברפואה הציבורית, שם הרצון להתאמץ ול"חרוג מהקופסה" קטן יותר.

"החולה אינו יודע להבדיל ביו עיקר לטפל ואינו מיומן לקבוע סדר עדיפות. רופאי המשפחה נמנעים לרוב מלהתערב בשיקולי המומחים"

הפיקוח הגובר על הרפואה, ריבוי ההנחיות מצד משרד הבריאות ומצד גופים מקצועיים ובמקביל, העלייה בתביעות בגין רשלנות רפואית גורמים לרופאים להתכנס לתוך תחומים צרים והולכים ובכך להבטיח לעצמם יכולת שליטה בידע הרפואי הנדרש, בהנחיות השונות ובטכניקות ולצמצם את הסיכון לשגות ואת החשיפה לתביעות. בתי המשפט תורמים את חלקם לתהליך בכך שהפסיקה מחייבת את הרופאים להתייחס לפרטים רבים ושונים ולחזות מראש התפתחויות, גם אם הן נדירות מאד.

הבעיה, הנראית כיום חסרת פתרון, היא כי האדם החולה מסרב להתחלק לאברים בודדים וכי לכל מחלה, גם אם היא מוגדרת מאד, יש השפעה על החולה כולו, על גופו ועל נפשו. המבנה הפורמאלי של הרפואה הקצה את הטיפול בחולה לרפואת המשפחה שאמורה להיוועץ במומחים ספציפיים. אולם, בישראל 2013 לרוב החולה הוא המתייעץ ולא רופא המשפחה. לכן רופא המשפחה לעתים קרובות אינו יודע על הייעוץ ועוד פחות על דעתו ומחשבותיו של המומחה היועץ.

היועצים, כמובן, אינם מקושרים זה לזה. נוצר מצב בו החולה עצמו הופך להיות החוליה המקשרת בין הרופאים המטפלים בחלקים שונים של גופו. החולה אינו יודע להבדיל ביו עיקר לטפל ואינו מיומן לקבוע סדר עדיפות. רופאי המשפחה נמנעים לרוב מלהתערב בשיקולי המומחים. החולה נותר לבדו. יש הרבה רופאים למחלות, אין רופאים לחולים.

נושאים קשורים:  דעות,  רפואת משפחה,  יחסי רופא חולה,  אבחון
תגובות
יהודה ברק
05.12.2013, 16:50

ריצוף גנטי. MRI של כול הגוף אחת לחמש שנים, ננורובוטים שמדווחים ומטפלים בכול בעיה רפואית. קץ הרפואה.

עדנה קוט
05.12.2013, 18:49

צודק ידידי וחברי למקצוע פרופ'מוטי רביד הגענו לעידן בו מטפלים באברים ולא באדם על מערכות גופו ונפשו.
רופא המשפחה שהוכשר לטפל בכל תחלואי האיש מתאים להיות המתאם בתנאי שהבדיקות תגענה אליו במהירות והוא ישב עם החולה ויסכם את הבעיה או יתיעץ ואז יסכם. כיום החולה מזמין בעצמו בדיקות ולעתים הן מתבצעות עכעבור חודשים ,אינן רלונטיות עוד . החולה אינו חוזר לרופא המשפחה עם הבדיקות אך האחרון מודע לבדיקות המוםיעות עלן הצג שלו.בדרך כלל מודע לבדיקות המופיעות על הצג. תלוי היכן ביצע אותן.
חולה שפנתה אלי מלוס אנג'לס בשאלה אם אכן האבחנה של ALS נכונה לגביה המציאה לי עשרות של בדיקות שעשתה וששום רופא המכיר אותה לא עיין בהן. היו המלצות לבירור נוסף אך זה חמק מבצוע כי איש לא גילה את ההמלצות. נדהמתי. היו כל כך הרבה בדיקות מיותרות גם בUCLA וגם בבMAYO לא היה רצף בבירור. פעולה פשוטה כמו עיון בחומר וגיבוש מסקנות והתווית המשך ברור ,דורשת זמן וגם מיומנות . יש לרופאי המשפחה הכשרה ומיומנות. זמן אין. הארכת זמן הבדיקה תאפשר לרופא המשפחה לחזור ולהיות רופא. רופא כמו שהיה לפני מאה שנה בו ועליו האחריות לטיפול בחולה ללא מחשבה על כסת"ח.רפואת הרובוטים אינה בדיחה ולעולם לא תהיה מציאות. מוחו של האדם הרופא במקרה זה ,אינה ניתנת לערעור.אלא שכיום מחליפה הדמיה את ההקשבה לאנמנזה והבדיקה הפיסיקאלית.

מה חדש?
05.12.2013, 19:45

הקידום- לפי הCV.

הCV - לפי הפרסום.

הפרסום- לפי המחקר (לעיתים) ולפי ה"חברים"

המחקר- על חשבון הטיפול בחולה (לעיתים).

והחולים? הם רוצים רק את הפרופסור! (תמיד)

וכולם רוקדים סביב עגל הזהב

דר׳ מינה גורביץ
05.12.2013, 22:19

הבעיה העיקרית היא שאין מערכת בקרה על תפקודם של רופאים ובעצם על מהלך הטיפול בחולה הבודד. כל אחד מתנהל כפי שעולה על דעתו מבלי לתת דין וחשבון לאף אחד. הנפגעים העיקריים הם המטופלים עצמם שקרוב לוודאי עוברים במקרים רבים בדיקות והתערבויות שלא לצורך.
אם היתה מערכת בקרה, לא כמו זו שמאלצת לבצע בדיקות שהוכתבו על ידי מדדי איכות כי אם כזו שעוקבת שהבעיה שנמצאה בבדיקות זכתה לפתרון הולם, היינו רואים רפואה הרבה יותר איכותית.
אין ספק שהמצב מדאיג, השאלה היא מהיכן יגיע הפתרון??????

דר טוני אמסטר קרני
05.12.2013, 23:08

דוקא בעידן שבו כל רופא מתמקצע בתחומו יש מקום נרחב לרופא המשפחה כגורם המיעץ ומרכז את כל תחלואי המטופל. יש הרבה רופאי משפחה שממלאים תפקיד זה בנוסף למדדי האיכות. זה כמובן תלוי ברופא, החולה והקשר בניהם.

רופאת משפחה
05.12.2013, 23:11

יש מומחים לריכוז וניהול הטיפול והם המומחים לרפואת משפחה. אנחנו רופאי המשפחה משתדלים להיות מומחים לא למחלות אלא לבני האדם שמולנו - שולה, משה, חזי וכו' - רופא עם ראייה כוללת זמין לכל אדם עשיר או עני, ללא שר"פ, בקופות החולים ובייחוד במרפאות בהם מקפידים על העסקת רופא משפחה מומחה.
אנשים בכירים מהסוג שתארת וגם קשישים דלי אמצעים, מגיעים אליי אחרי כל ביקור אצל יועץ, שואלים ומתיעצים איך והאם להמשיך ולברר, מה דעתי על הטיפול וכו. אני משמשת גשר בין יועצים, שולחת להם הפניות מפורטות עם פרטי היעוצים האחרים ואף מצטרפת לעיתים לקונסליומים במקרים מורכבים.
יתר על כן, מומחה ברפואת המשפחה מיומן בפתרון מרבית המצבים עימם פונים האנשים בגבולות המרפאה מבלי צורך בהפניה ליועץ (גם בתחומי עור, אורתופדיה עיניים, פסיכיאטריה, כאב וכו)

דר' עוזי רביב
06.12.2013, 01:24

הבעיה אותה מעלה פרופ' רביד היא בעיה כלל עולמית ובעיקר במדינות המערב, בהן הרפואה המקצועית מפותחת אבל אין מספיק רופאים המצליחים לראות את התמונה כולה ולא באופן פרטני כמו הרופאים למקצועותיהם השונים. רופאי המשפחה, שבשנים האחרונות מקבלים הכשרה טובה, עומדים בבחינות והופכים מומחים שמומחיותם היא, כאמור, הטיפול באנשים, במקרים רבים אינם עומדים בעומס, הזמן המוקדש לכל חולה אינו מספיק ולא פעם, בניגוד לרצונם, הם הופכים לנתבים המנתבים את חוליהם למומחים, בעוד שבמקרים רבים הם מסוגלים לאתר את הבעיות ולטפל בהן בצורה מוצלחת. בעית הזמן הקצר והתגמול הלא מספיק עבור הטיפול בחולים, הם בעוכרי הרפואה בארץ [וכאמור לא רק כאן].
אני ממליץ לקרוא את הספר "רופאים איך הם חושבים" פרי עטו של ד"ר גרופמן, רופא אמריקאי העוסק בהמטואונקולוגיה ובמשך שנים פרסם טור רפואי בעיתונות האמריקאית. הוא דן בבעיות שמעלה פרופ' רביד ומסתבר ש "סדנא דארעא - חד הוא".

אני רק שאלה
06.12.2013, 10:19

ומה חדש ???
זה נכון כבר עשרות שנים...
מוזר שפרופ' רביד גילה זאת רק כעת

דר' עפר
06.12.2013, 17:45

תחושתי כרופא משפחה היא שאנו נמצאים בפתחו של עידן חדש ברפואה,
רפואה מותאמת אישית. אבל מרוב אפשרויות, הרופאים ובעיקר המטופלים, לא יוכלו אמנם לקבל החלטות.
הטיפולים, (וזה מתחיל כבר היום) יהיו תלויים במטפלים, לכל מומחה יהיה "השיגעון" שלו.
והרופא מן השורה, לא יוכל אפילו לעזור למטופלים.
לאחרונה, נכנסתי לעומק הטיפול במטופל אונקולוגי אחד והאפשרויות שנמצאו ע"י בני משפחתו דרך המרשתת ובלוגים למיניהם הן מרובות.
לא כל מומחה מוכן לקבל רעיונות משל מומחים אחרים, פוסל אותן או "מגיב בקרירות", והקושי לעזור למטופל ומשפחתו לקבל החלטות הוא בלתי רגיל.
למזלי אני מתעסק ברמה הזו רק עם מטופל אחד, ונניח שמתוך אוכלוסייה של 3000 נפש, אצטרך להתעמק ב 1% בלבד - זה בלתי אפשרי. ומדובר "רק" במחלות ממאירות,
ולדאבוני, יש עוד מחלות ומצוקות נפשיות שצריך לטפל בהן.
אולי, בעוד מס' עשרות שנים, אפשר יהיה לבצע בדיקת גנום + חלבוני קרום תאים + אנטיגנים על הגרעין, +,+,+, וייצא בסוף פלט שימליץ על טיפול,
אולי הרופא יהיה מיותר בתהליך והמדען יהיה האחראי על הטיפול.
האם מצוקות הנפש יאותרו ע"י סמנים?

שאלה מעניינת – ממה ואיך ימותו אז ?

ניר גיא
06.12.2013, 23:00

שלום,
מסכים בהחלט לכתוב, אך, לדעתי, הדבר ידוע ומורגש, כשעיקרי הדברים -
"התמקצעות והתמחות" - הרחבת והעמקת ידע ועיסוק בנושא מצומצם וייחודי באדם.
"הקצאת משאבים וקביעת קדימויות" - השקעת משאבים ביותר מקורות, חסכון ומציאת חלופות כדאיות יותר, כולל דחיית פעולות יקרות או הפנייתן למקומות יעילים או חסכוניים יותר.
"בקרה ומשוב - לשיפור" היא כותרת למדדים שנבדקים תדירות ברמות שונות, אך שביעות רצון ושוויון בטיפולים מסוימים מקבלים חלק קטן בבדיקות אלה למול הדרישה לתפקוד מסוים שחשוב לאמוד במילוי דרישות בכל חברה / ארגון / מדינה.
שאלת השאלות - מה נעשה בנושא ואיך ישתנה עתידנו.

ענת יפה
07.12.2013, 17:23

כתבה חשובה, היא מעלה נושא שלדעתי הוא אתגר קיומי לרפואה מודרנית.
אני מתחברת בעיקר למשפט "המטופל הוא המתייעץ ולא רופא המשפחה". משום שזה השלב שבו המטופל מתחיל להיות הציר לקבלת ההחלטות הרפואיות בעוד שהוא לעתים קרובות נטול ידע ומשאבי נפש להיות הציר.
יש מגבלה קשה של "זמן מגע" ברפואה הראשונית. אבל מעבר לכך, המערכת על רבדיה השונים אינה ערוכה למצב שבו הרפואה היועצת בודקת את המטופל ובאופן ישיר יחד עם רופאת המשפחה מגבשת תוכנית להמשך אבחנה וטיפול בראיית כל-המכלול של המטופל המסוים.
לכאורה עומדים לרשותנו אמצעים טכנולוגים המאפשרים תקשורת מהירה ויעילה- בין מטפלים שונים. אבל אילו אינם מובנים מערכתית; לא ברמת סדרי העבודה, אין לכך הקצעה של זמן ייעודי, אין הכשרה של המטפלים השונים לעבודת צוות כזו ובוודאי לא ברמת התגמול.
אתגר!

דר' רוטמן
08.12.2013, 09:45

מדובר בטרנד חמור אשר נוצר והתפתח בשני העשורים האחרונים מסיבה כלכלית נטו ותכליתו "לרכז" חולים על משאביהם אצל רופאים בודדים מהעליתה החברתית המקומית.
השיטה מנטרלת ודוחקת הצידה את רוב הרופאים המעולים הרב-תחומיים. צריך להבין שללא השיטה ה-"כוכבים" החד-תחומיים לא היו יכולים לכבוש את המערכת הרפואית הכלכלית של היום.
הדרך היחידה לתקן את העיוות החמור שתואר כאן הינו לפתוח ולקדם "תת-התמחות" רב-תחומית בכל ענף "קלאסי" של הרפואה.

זאב
28.12.2013, 20:31

אני לא כל כך מתרגש מכתבו של פר רביד .קודם כל אין פרטים. תמיד ישנם חולים שאף פעם לא מרוצים ומחפשיםתשומי . אין פרוט של המקרה ולכן קשה להתייחס. תמיד מחפשים את הפרופסור. ויתכן שאחד כזה הגיע לפרופ רביד ורצה לאמר הנה אני לא מרוצה מעכשיו אתה תדאג לי . באופן פרטי . בסדר גמור וזכות
אין לי ספק שאם היה טורח היה מוצא רופא משפחה מסור וטוב .