מחקרים

עדכונים ברפואת שינה: טיפול מבוסס ראיות באינסומניה

האיגוד הבריטי לפסיכופרמקולוגיה פרסם את הקווים המנחים לשנת 2019 לטיפול באינסומניה, פרה-סומניות והפרעות של השעון הצירקדיאני

נכון להיום ידוע כי הימצאות תסמיני אינסומניה משתנה עם הגיל. ישנה עליה בעוררות הלילית אך במקביל ירידה בתלונות על שינה שאינה מאוששת ככל שאנשים מזדקנים. ההימצאות של אינסומניה גבוהה פי 1.5-2 בנשים מאשר בגברים ואנשים רבים יסבלו ממנה במשך יותר משנתיים.

מאמר זה עוסק בעדכון לקווים המנחים לטיפול באינסומניה, פרה-סומניות והפרעות של השעון הצירקדיאני אשר פורסם על ידי האיגוד הבריטי לפסיכופרמקולוגיה בשנת 2019.

לאינסומניה השפעות רבות על הבריאות של מטופלים ובכלל זה פגיעה באיכות החיים, ירידה בפריון עבודה, היעדרות מעבודה וסיכון מוגבר לתאונות עבודה ודרכים. אנשים הסובלים מאינסומניה נמצאים בסיכון מוגבר לאירוע ראשון של דיכאון וחזרת דיכאון. בנוסף, אנשים אשר ישנים זמן מועט (לפי מדידות אובייקטיביות) נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת סוג 2 ויתר לחץ דם.

בבואנו לטפל באינסומניה ניתן להיעזר בתרשים הזרימה המוצע במאמר. ראשית, יש לעודד את המטופל לסגל הרגלי שינה נכונים. במידה שהאינסומניה נגרמת כתוצאה מהפרעה חולפת כדוגמת אבל או אירוע דחק קצר טווח ניתן לשקול שימוש של 3-7 ימים בתרופות מסוג Z (תרופות Z בישראל הן אמביאן CR, סטילנוקס זודורם, אימובן ונוקטורנו).

במידה שההפרעה (ואיתה תסמיני האינסומניה) אינה צפויה לחלוף, יש להציע טיפול בתרופות מסוג Z וטיפול מסוג cognitive behavioral therapy למשך ארבעה שבועות. בנוסף, באנשים מעל גיל 55 ניתן להציע מלטונין. לאחר ארבעה שבועות יש לבדוק את המטופל בשנית. במידה שישנו שיפור, ניתן לשקול פגישות מעקב "פתוחות" ובמידה שלא נצפה שיפור, יש לשקול טיפולים אחרים.

בבואנו לטפל באינסומניה יש לזכור כי תרופות היפנוטיות עם זמן מחצית חיים קצר גורמות לפחות תופעות לוואי ולתופעות לוואי קלות יותר מאשר תרופות עם זמן מחצית חיים ארוך.

"עידוד" השינה מתבצע על ידי מספר נוירוטרנסמיטורים כאשר העיקרי מביניהם הוא ה-GABA.יGABA הינו הנוירוטרנסמיטור האינהיביטורי העיקרי במוח. תרופות מסוג בנזודיאזפינים, Z וברביטורטים מגבירים את הפעילות של GABA דרך קולטן ה-GABAa. לקולטן זה מספר תתי-סוגים הרלוונטיים לשינה לא רק בגלל מיקומם במוח אלא גם כיוון שכמה מהתרופות לאינסומניה הן בררניות לתת-סוג קולטן מסוים.

תת-סוג אלפא-1 מבוטא ברמה גבוה בקורטקס וככל הנראה מתווך את ההשפעה הסדטיבית וההיפנוטית של תרופות רבות הפועלות באתר הפעולה של בנזודיאזפינים. התרופה זולפידם נקשרת לתת-סוג קולטן זה באופן בררני. תת-סוג אלפא-3 מבוטא בעיקר בגרעין הרטיקולרי של התלמוס. גרעין זה הינו בעל תפקיד מפתח בבקרת שינה והתרופה אסזופיקלון נקשרת במיוחד לתת-סוג זה. לעומת זאת, התרופות הבנזודיאזפיניות ה"מסורתיות" לאינסומניה פועלות על קולטני אלפא-1, אלפא-2, אלפא-3 ואלפא-5.

עבודות רבות בחנו את היעילות והבטיחות של תרופות הפעולות המגבירות את הפעילות של GABA באתר הקולטן GABAa. בסקירה שיטתית של תרופות אלו שבוצעה על ידי Buscemi et al. נמצא כי לתרופות מסוג Z, זולפידם ואסזופיקלון פחות תופעות לוואי ותופעות לוואי קלות יותר מאשר לתרופות האחרות שנבדקו. בנוסף, במחקר מבוקר של אנשים עם אינסומניה אשר ביצעו סימולטור נהיגה נמצא כי זולפידם לא מובילה לפגיעה בנהיגה ביום לאחר נטילת התרופה בעוד שזופיקלון ולורמטזפם פוגעות בנהיגה.

החוקרים מסכמים כי בכל מתן של תרופות לאינסומניה יש לשקול את היעילות, הבטיחות ומשך הפעולה של התרופות הנבחרות.

מקור: 

Wilson, S. et al. (2019) Psychopharmacology. doi/10.1177/0269881119855343

נושאים קשורים:  מחקרים,  הפרעות שינה,  אינסומניה,  תרופות Z,  בנזודיאזפינים