מגזין

האם אתה מקבל מתנות מהמטופלים שלך?

סוף השנה האזרחית היא הזדמנות להעניק לרופאים מתנות על הטיפול המסור. בלשכה לאתיקה בהר"י מסבירים כי מותר לקבל "מתנות צנועות", אך לא מגדירים מה נחשב לכזה והסוגיה הזו, כמו גם עד כמה התמורות הללו משפיעות על ההעדפה בטיפול, נותרה לא פתורה

כחודש לפני ראש השנה האזרחית ולערך בפרק זמן דומה גם לפני כל ראש השנה היהודית ופסח, נוחתות בתיבות דואר של ישראלים רבים מעטפות ובהן קטלוג מתנות שמפיצות חברות העוסקות בביצוע ושיגור הזמנות מסוג זה. לקטלוג המאויר מצורפות רשימות ובהן פרטי ההזמנות הקודמות כולל כתובות בחו"ל או בארץ ומספרי ניידים של הנמענים. החברות מבקשות לברר אם הכתובת עדכנית, איזו מתנה באיזה שווי לשגר ולאן. ההליך מסודר מאוד ולכל הדעות אין בו שום פגם.

ישראלים שהשתמשו בעבר בשירות שכזה ושלחו מתנות דומות – אריזות שהכילו בקבוקי יין איכותיים, שוקולדים, ממתקים או פרי הדר ושילובים בין אלה לפריטים אחרים, עשויים למצוא ברשימה שכזאת גם כתובת של רופא או רופאים שלהם. זאת משום שבעבר הם אכן השתמשו במסלול שיווקי נוח זה כדי להביע תודה והערכה בעקבות טיפול רפואי שקיבלו, בעיקר כאשר היה מורכב וממושך, או כחלק ממערכת יחסים קבועה של רופא-מטופל שקיימת בינם, כחולים, עם הרופא שלהם. מטבע הדברים, איש  איננו טורח לתת את הדעת ולו לשנייה אחת שמא קיימת כאן בעיית אתית במעשה המקובל והשכיח הזה.

ד"ר ישראל ישראלי (שם בדוי) רופא משפחה עתיר ניסיון בישוב מבוסס, פרש אמנם לגימלאות אבל ממשיך לקבל במרפאתו הביתית והצנועה קבוצה נבחרת של מטופליו בעבר. הם נותרו נאמנים לו ואינם מוכנים לעבור לרופא משפחה אחר באותה קופה. כשמתקרב אחד מאותם חגים, מגיע לביתו של ד"ר ישראלי זרם מתנות בסלסלות ענק ובאריזות מהודרות. היו ביניהן, בעבר, גם מתנות יקרות ערך: ציורים של אמנים למשל. למען הסר ספק, יודגש מיד: הרופא איננו מבקש ואף לא ברמז מאיש ממטופליו מתנות שכאלו ומעולם גם לא קישר בין איכות הטיפול הדאגני והיחס המקצועי והאישי שהעניק להם, לבין המתנות שהרעיפו עליו. ד"ר ישראלי הוא רק דוגמה לתופעה שמעוררת סוגיה אתית.

ד"ר תמי קרני, ראש הלשכה לאתיקה בהר"י: "לפעמים להחזיר מתנה עלול לפגוע במטופל. אם נוצר הרושם כי המטופל מנסה לקנות לעצמו העדפות עקב המתנה, יש לסרב. אם ניתנת המתנה לאות תודה בסיום הטיפול, והמתנה צנועה וחד פעמית - ניתן לקבלה. אבל תמיד עדיף מכתב תודה על פני חפצים"

ד"ר תמי קרני, ראש הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית, שנשאלה בסוגיה זו, השיבה ל"דוקטורס אונלי": "ככלל, רופאים רשאים לקבל מתנות צנועות בלבד. הכל בגבולות הטעם הטוב. לפעמים להחזיר מתנה עלול לפגוע במטופל. אם נוצר הרושם כי המטופל מנסה לקנות לעצמו העדפות עקב המתנה, יש לסרב כמובן. אם ניתנת המתנה לאות תודה בסיום הטיפול, והמתנה צנועה וחד פעמית - ניתן לקבלה. אבל תמיד עדיף מכתב תודה על פני חפצים".

ד"ר קרני ציינה כי "נייר העמדה הכי קרוב לעניין הזה שהותקן על ידי הלשכה לאתיקה עוסק בתרומות". המסמך הוכן בספטמבר 2005 בעקבות תביעה משפטית, יוצאת דופן באופיה, שהוגשה נגד רופא מנתח על ידי עמותת ידידי בית חולים והנהלת בית החולים שבו עבד הרופא. על פי כתב התביעה, נדרשו הנתבעים להחזיר למשפחתו של חולה שנפטר כשלושה חודשים לאחר הניתוח את סכום התרומה אותה, על פי לשון התביעה, נתן המנוח לרופא כדי להבטיח כי הוא ולא אחר אכן ינתח אותו.

עוד מפורט בכתב התביעה, כי סמוך למועד התרומה היו החולה ובני משפחתו "שרויים במתח ובחרדה וחששו לחיי המנוח אם הניתוח לא יעלה יפה, וכי היו במצב נפשי שכזה שהיו מוכנים לתת ממון רב רק כדי להבטיח כי אותו רופא מסוים ינתח את המנוח, וכי אם יתרחש סיבוך בניתוח, יעמדו נסיונו הרב ומיומנותו של הנתבע להצלת חיי המנוח.

"המנוח ובני משפחתו", נכתב בתביעה, "לא היו מודעים לכך שמתן תמורה כספית על ידם, בגין הניתוח - בין בתשלום ישיר למנתח ובין כתרומה לעמותת ידידי בית החולים - הינו מעשה אסור על פי החוק, והוא בגדר quid pro quo – 'טובה כנגד טובה'".

הפרשה, מפרט פרק הרקע בנייר העמדה, זכתה בשעתו לתהודה רבה בעיתונות והביאה את מנהל בית החולים להשיב את התרומה למשפחתו של המנותח. בדבריו הדגיש אותו מנהל, כי לא ניתן לקיים מרכז רפואי בארץ בלא תרומות מחולים, אשר באמצעותן משפרים את התנאים למאושפזים, מממנים אנשי צוות נוספים ורוכשים ציוד רפואי מתקדם. כך גם נעשה בכספי אותה תרומה. מאידך גיסא, הבהיר המנהל, כי אין הוא רוצה לקבל תרומה שלא ניתנה בלב שלם ומתוך רצון חופשי. בכך באה פרשה זו לידי סיום.

הלשכה לאתיקה של הר"י החליטה לנסח בעקבות מקרה זה מסמך ובו נכתב: "מוסדות רפואה נסמכו בכל הדורות על מתן תרומות. יש מקום לתרבות פילנתרופית זו גם כיום. מתן התרומה ייעשה מתוך רצון חופשי של התורם וביוזמתו. במקרה של חולה מאושפז, תינתן התרומה בתום האשפוז והטיפול הרפואי שקיבל. אין להפעיל לחץ, בכל צורה שהיא, על המטופל כדי לזכות בתרומה. אין להתנות ביצוע טיפול רפואי, את תוצאותיו או את זהות המטפל בקבלת תרומה. התרומה תיעשה באמצעות הנהלת המוסד הרפואי, תוך ניהול רשומה מסודרת ומתן קבלה כחוק לתורם. התרומה תשמש לקידום רמתם המקצועית של הרופאים, לשיפור השירות הניתן למטופלים או לשיפור תנאי העבודה במחלקה או במרפאה. תרומה לא תשמש לצרכיו האישיים של מקבל התרומה (קרי: הרופא)".

קבלת המתנה עלולה ליצור מצב של העדפה בטיפול

אלא שנושא המתנות ממטופלים לרופאים שלהם, ובמיוחד בחודש זה, עלה לדיון מעניין בימים אלה בארה"ב. הגם שמדובר בשתי מערכות בריאות שונות במהותן, כדאי לשים לב כיצד התייחסו לכך שם.

תחת הכותרת "האם אתה מקבל מתנות מהפציינטים שלך? מבקבוק יין ועד שכר לחונך של ילדך בקולג', היכן קו הגבול", פורסם החודש מאמרו של הווארד וולינסקי, באתר הקהילה הרפואית האמריקאית MedPage Today. מאמרו זכה, כפי שניתן היה לצפות, לתגובות רבות.

וולינסקי דיווח על ד"ר ג'ואל דנינגטון, רדיולוג שפרש לגימלאות לפני חמש שנים לאחר שעבד שנים רבות במרכז הסרטן "מ.ד. אנדרסון" של אוניברסיטת טקסס. בשנה שעברה אפה 50 עוגות פירות על פי מתכון של אמו ועוד 150 קאפקייקס והביא אישית, כמתנת חג מולד, לסטודנטים שלו בפקולטה ולחבריו בצוות בבית החולים. אלא שהוא עצמו סירב בעקשנות, בעבר ועדיין מתמיד בסירובו לקבל מתנות כלשהן ממטופליו.

"מתנות ממטופלים יוצרות קונפליקט בין המטופל או המטופלת לרופא או הרופאה שלו/שלה", כך הוא אומר. "תמיד עולה החשש כי עצם מתן המתנה עלול ליצור מצב של העדפה בטיפול".

אלא שאי אפשר להתעלם מכך שרופאים, כך לפי אותו מאמר, נמצאים ב"רשימת קניות לחגים" של מטופלים. זו המציאות. האם ראוי שרופא יקבל מתנה שמבטאת הכרת תודה, ואם כך, מה אמור להיות הערך הכספי הסביר שלה? או אולי על הרופא לדחות באדיבות ובנימוס כל מתנה שתוצע או תוגש לו. מתברר, שהתשובה לכך תלויה בנקודת המבט של הרופא שאמור למצוא עצמו בסיטואציה כזאת. יש אומרים שהיא די מביכה.

נציגות של ההתאגדות הרפואית האמריקאית AMA הביע עוד בסוף שנות ה-90 דעה נחרצת, לפיה יש לאסור מתנות מכל סוג שהוא של מטופלים לרופאים משום שעלה חשש, ולו הקטן ביותר שמתנות יביאו "להקפצה בתור" ללא הצדקה של מטופל לקבלת טיפול, במיוחד כשמדובר במטופל סופר-עשיר, מקומי או זר

פרופ' לארה הייזלטון, פסיכיאטרית מאוניברסיטת האליפקס בנובה-סקוטיה, טענה: "אין שום כלל או תקנה מוגדרת באופן חד משמעי האם על הרופא להיענות או לסרב באופן מוחלט למתנה ממטופל. יש על כך דעות מנוגדות. יש אומרים שהרופאים חייבים להימנע באופן מוחלט ותמידי מקבלת מתנה כשלהי ממטופל מאחר שקיים חשש שהדבר עלול להשפיע אפילו בתת מודע על סטנדרט הטיפול הרפואי שיציע למטופל שלו או יחליש את יחסי האמון ביניהם. אבל יש אומרים שהיענות למתנה שיש בה כדי להביע תודה והערכה על הטיפול, אבל רק בנסיבות מסוימות מאוד, תחזק את הקשר שבין מטופל לרופא שלו". היא, יחד עם עמיתה, הקרדיולוג ד"ר אנדריו קאדל, כתבו על דילמת המתנות במאמר שפרסמו ב-2011 בכתב העת של רופאי המשפחה הקנדים ובמאמר נוסף שכתבה באותו בטאון ב-2013.

ד"ר דנינגטון ונציגות של ההתאגדות הרפואית האמריקאית AMA הביעו עוד בסוף שנות ה-90 דעה נחרצת, לפיה יש לאסור מתנות מכל סוג שהוא של מטופלים לרופאים משום שעלה חשש, ולו הקטן ביותר שמתנות יביאו "להקפצה בתור" ללא הצדקה של מטופל לקבלת טיפול, במיוחד כשמדובר במטופל סופר-עשיר, מקומי או זר, כפי שקרה לבן משפחת המלוכה הסעודית שזכה להשתלת כליה ראשונה בשנות ה-80 בבית החולים הפרסביטריאני בפיטסבורג. ד"ר דנינגטון טוען שכמה מעמיתיו הם "חמדניים" כלשונו ו"אינם מוכנים לסרב למתנות ממטופלים מנימוקים אתיים".

מבקבוק יין וזר פרחים ועד שיט תענוגות לקאריביים

סקר בהיקף מצומצם שנעשה בבריטניה בשנות ה-80 בקרב 400 רופאים העוסקים במגוון תחומים, העלה כי בשלושה החודשים שקדמו לסקר, 20% קיבלו מתנות ממטופלים. הערך הממוצע שלהן היה  פחות מ-15 דולר למתנה. המתנה השכיחה ביותר היתה בקבוק יין. במקום השני בסוג המתנות נמצאה אריזת שוקולד, סוכריות או ממתקים אחרים ובמקום השלישי – כסף מזומן. אבל גם זרי פרחים או גידולים מהגינה הביתית שמטפח המטופל וגם מאפים נמצאו ברשימת המתנות.

עם זאת, נמצאו גם מתנות הרבה-הרבה יותר יקרות שניתנו לרופאים: זוג כרטיסים לשיט תענוגות לקריביים או מנוי שנתי למשחקי כדורגל של קבוצה מקצוענית פופולרית וגם מנוי לסדרת קונצרטים של תזמורת. כבר היה מקרה שעורך דין עשיר ביקש לתגמל רופא שטיפל בו במתנה ייחודית: שעון עתיק, יקר במיוחד, מהאוסף הפרטי שלי. היו מקרים שמטופלים העניקו מתנות בעלות אופי אינטימי כמו למשל לבני נשים, ואלה כבר יוצרים דילמה אתית מורכבת.

"מתחסדים שיש להם מה להגיד על כך דבר שותקים משום מה במקרה הזה", כתב וולינסקי. "הנושא הזה איננו מובהר באופן חד משמעי. מה פירוש הדבר: מתנה צנועה? כיצד לכמת ולהעריך שווי של מתנה ראויה?".

ב-2016, לאחר שמונה שנים של דיונים, עדכנה AMA את המדיניות האתית שלה בנושא אבל התירה לרופאים מרחב תמרון די ניכר בקבלת ההחלטה, האישית יש לומר, אם ומתי לקבל מתנה ממטופל ומתי לסרב, וזאת על בסיס של כל מקרה לגופו. ובכל זאת, יש הסבורים שנוצר כך מצב מעורפל שבו קשה לקבוע מתי מתנה לרופא היא בגדר של מעין-שוחד וזאת משום ש-AMA לא קבעה במפורש גבולות במונחים דולריים לגבי ערך המתנה שמותר לרופא לקבל.

פרופ' דנינגטון ומרכז מ.ד. אנדרסון קבעו כי מתנה ממטופל לא תהיה לעולם בשווי של מעל 50 דולר. "הרי רוב עמיתי הרדיולוגים לא יזכו לקבל ממטופל מתנה עבור טיפול בחוקן בריום", מתבדח פרופ' דנינגטון, "אבל רופאים שמטפלים לאורך זמן בחולה עשויים לקבל ממנו מתנה ערכית. רוב המומחים בתחום הרדיולוגי-אונקולוגי מקבלים אצלנו מתנות כאלו".

ד"ר ג'ורג' אנאס, מומחה לאתיקה-רפואית מאוניברסיטת בוסטון, סבור ש"יש להציב גבולות ברורים, קשיחים, בנושא טעון זה: "מה יקרה אם למטופל לא יהיה מספיק כסף או יכולת כלכלית לתגמל את הרופא שלו במתנה אישית בעקבות טיפול שקיבל? האם ראוי לרופא לדחות למשל מתנה כמו סלמון מעושן – משהו ששווה בין 25 ל-50 דולר לכל היותר? האם ראוי לדחותה מטעמים של קוד אתי? ברור שימצאו בקרב גם רופאים טהרנים שיסרבו. אבל הסוגיה האמיתית שיש לתת עליה את הדעת היא האם באמצעות הרעפת מתנות, מטופל קונה מהרופא שלו טיפול-איכותי-יותר, מיוחד יותר?". AMA טוענת שרופאים צריכים לסרב למתנה שאיננה פרופורציונלית או לא ראויה עקב גודלה או ערכה הכספי וגם כיצד עלולים עמיתיו להגיב כשיידעו על כך שקיבל מתנה.

החולה הרעיפה עוגיות ומאפים וביקשה משהו מיוחד בטיפול עבורה

פרופ' הייזלטון סיפרה כי חוותה דילמה לגבי הקשר עם מטופלת כאשר זו נהגה להרעיף עליה עוגיות ומאפים וכן ספרים ולאחר זמן מה המטופלת פנתה אליה בבקשה ש"תעשה למענה משהו מיוחד" הקשור בטיפול שנועד לה. "המלצתי לה ולבעלה, במקום עוגיות ומאפים שיתרמו ספרים לספריית המרפאה שעומדת לרשות המטופלים או שיעלו תרומה כספית כלשהי לבית חולים לאחר שהטיפול יסתיים והכרזתי שאני אפילו לא רוצה לדעת מה גובה התרומה שהעמידו. בהמשך, כאשר שוב הגיעו עוגיות ועוגות, חילקתי אותם לצוות המרפאה שלי".

בסקר שנערך בבריטניה בקרב 400 רופאים נמצא שהמתנה השכיחה ביותר היתה בקבוק יין. במקום השני נמצאה אריזת שוקולד, סוכריות או ממתקים אחרים ובמקום השלישי – כסף מזומן. אבל היו גם: שיט תענוגות לקאריביים, מנוי שנתי למשחקי כדורגל של קבוצה מקצוענית פופולרית וגם מנוי לסדרת קונצרטים

ד"ר מרתה הווארד, רופאת משפחה בשיקגו, סיפרה על מקרה שבו סירבה לקבל מתנה ממטופל "כדי לשמור על היושרה שלי, אבל יום אחד הגיעה מטופלת והביאה מתנה מקורית: כריך מקסיקני ואמרה כי שמה לב שלא מצאתי זמן אפילו לארוחת צהריים. נעניתי בתודה".

ד"ר פול ספאקרט, רופא כללי ואנדוקרינולוג מסן דייגו, סיפר כי עם המטופלים במרפאתו נוצרו גם יחסים שמזכירים באופיים קשר משפחתי. "הם נוהגים להביא מתנות לחגים מפרי הגינות הביתיות שלהם או מתבשילי המטבח. הרבה אבוקדו ועגבניות... אבל יש ביניהם גם בעלי מסעדות איטלקיות והם מציעים כמתנת חג מולד למשל 'מנה מיוחדת' של פסטה או דוגמיות של לזניה סיציליאנית ואפילו נקניקיות או בירה מתוצרת ביתית".

אבל היו גם מקרים, סיפר, ש"מטופל אמר כי 'חש שיש לי חסר בצריכת תרבות' ולכן נתן במתנה שני כרטיסים לאופרה...". השיא היה מקרה של איש עסקים שפרש לגימלאות, שגם היה חברו האישי של ד"ר ספאקרט. "הוא ידע שהשכר השנתי שלי כ-150 אלף דולר והציע מתנה בשווי 40 אלף דולר, לאחר ששמע שבני התקבל ללמודים באוניברסיטת סטנפורד אבל יש צורך לממן לו ב-40 אלף דולר שכר שנתי של חונך", סיפר הרופא. "הוא חשב שאסור להחמיץ הזדמנות כזאת ללימודים. הוא הגיע למרפאה שלי כשבידיו שקית של סופרמרקט ובה 10 אלפים דולר בשטרות של עשרה דולרים והציע לממן בסכום דומה בשלוש השנים הבאות את שכר החונך המלווה הצמוד לבני הסטודנט. התחבטתי כיצד לנהוג. נועצתי בעמיתי ושותפי במרפאה. הסכמתי בסופו של דבר לקבל את הצעת המתנה אבל היא הוגדרה במפורש כמתנה מחבר ולא ממטופל".

AMA בכל מקרה המליצה לחבריה הרופאים שכאשר תוצע להם מתנה כספית – להעדיף את האופציה לפיה ייאמר למציע לנתב אותה כתרומה אישית לעמותה ציבורית או למטרות צדקה.

נושאים קשורים:  מתנות לרופאים,  מגזין,  חדשות,  אתיקה,  שוחד לרופאים
תגובות
 
אנונימי/ת
20.12.2019, 11:24

פשוט וקל - היו מרדימים. אף אחד לא יזכור או יעריך את תפקידכם בטיפול :))

20.12.2019, 12:11

אמת תודה רבה
כנראה שאתה לא זוכה להערכה מסיבה זאת או אחרת
המטופלים הקונוסרים אכן מכירים לנו תודה-גם חיוך וחיבוק מספיקים די והותר

אנונימי/ת
21.12.2019, 10:43

תופס בד"כ גם לגביי פנימאים.

אנונימי/ת
23.12.2019, 13:26

אני דוקא הבאתי שוקולד למרדימה שהשתתפה בניתוח שלי ועובדת בבית החולים שאני עובד בו. זו הייתה מחווה על תשומת הלב המיוחדת שנתנה לי ולבקשותי. למנתח לעומת זאת לא הבאתי כי עשה את המוטל עליו. וגם צריך לציין שיותר פחדתי מסיבוכי הרדמה מאשר מהניתוח עצמו שהיה שטחי יחסית.

20.12.2019, 11:59

מעט ארוך ומייגע, מה שכל אדם עם שכל ישר ויושרה אישית יודע או לומד עד הגיעו לסוף גן חובה.

אנונימי/ת
20.12.2019, 18:15

לפעמים, מטופלים עשויים להיות אסירי תודה, פשוטו כמשמעו. "אסירים", כי קשה להיות "כלואים" בין לב שעולה על גדותיו מהכרת תודה, לבין החשש מלהגזים, להתחנף, או להביך. יש להבין את הצורך הזה, לכבד אותו, ולאפשר לו ביטוי - מכתב, עוגיות, עגבניות מהגינה. מתנה מוגזמת, משרתת צורך לגמרי אחר: למצב את הנותן במקום שמרגש את המקבל, ולהדגיש ולהבליט את ייחודיותו (של הנותן). אז כמו בכל דבר בחיים, גם זה ענין של מידתיות.

20.12.2019, 18:47

והעיקר שמה שנוגע למתנות, לא ניקח דוגמה מראש ממשלתנו.

אנונימי/ת
21.12.2019, 10:45

אצלו זה היה כידוע מחברים.
והוא אמר שזה מותר.
ומה אנחנו נתיניו נקום ונפקפק בדיברי הקיסר

אנונימי/ת
21.12.2019, 20:08

מסכים. לא ניקח דוגמא מבן גוריון, משה דיין, שמעון פרס ובנימין נתניהו.