אגדת זמלווייס וההנחיה לשטוף ידיים

בשעות הערב המוקדמות של יום רביעי 15 במאי 1850, באולם הרצאות – חדר גדול ומקושט באופן די מופרז שבו נעשו לא מעט הכרזות ראשונות על תגליות רפואיות חשובות – התכנסו בכירי "החברה המדיצינית" של וינה, בירת האימפריה האוסטרו-הונגרית.

על דוכן המרצים התייצב רופא משופם, רק בן 32. הוא הציג לנוכחים תובנות מכמה מקרים שבהם נתקל במהלך עבודתו, בעודו מישיר מבט אל הנוכחים, כמעט כולם מבוגרים ממנו כדי פי שניים משנותיו, נושאי משרות מכובדות שבעיקר החשיבו עצמם כ"סגנים לאלוהים". את הרצאתו שהתארכה מעט ושלא הצטיינה בקוהרנטיות אפשר לסכם בשלוש מילים שעליהן חזר שוב ושוב בקול מצווה: "שיטפו את ידיכם! היטב! ואני ממליץ על תמיסה המכילה כלור וסידן!".

כמה מהמאזינים צחקקו, אחרים זעו באי נוחות במושביהם ("מיהו זה שיאמר לנו מה לעשות...?") . אחדים ניסו להתווכח עימו והתריסו: "יש לך הוכחות? תציג נתונים, מספרים? על מה אתה בכלל מדבר?"

במרחק של 170 שנה ובמיוחד ב"ימי קורונה" אלה, כאשר כחלק משגרת היומיום ובמאמץ למנוע הידבקות והפצת הנגיף החמקמק, נדרש הציבור לכלל הברזל מס' אחת של רשויות הבריאות - להקפיד על שטיפות ידיים רבות במשך היום בסבון וגם על שימוש בחומר חיטוי פופולרי; כאשר בסרטוני ההסברה מדגימים לכל כיצד יש לשטוף את הידיים במים ובסבון במשך דקה ואיך בדיוק עושים זאת, קשה להעלות על הדעת שרופאים לא הקפידו פעם על שטיפת ידיהם לפני שביצעו ניתוחים או פרוצדורות אבחנתיות וטיפוליות הדורשות מגע עם גוף המטופל. למרבה התדהמה, כך בדיוק זה היה.

"המוכיח בשער" היה ד"ר איגנץ זמלווייס, יהודי יליד הונגריה, רופא במחלקה למיילדות בבית החולים הכללי המוערך של וינה ה-Allgemeines Krankenhaus. הוא שם לב שעמיתיו לא טרחו לשטוף ידיהם לפני ואחרי שניגשו לבדוק יולדות לקראת הלידה. בהרצאתו הדגיש שבקשתו "איננה רק עניין של אסתטיקה, היא נוגעת לחיים ולמוות". הוא אמר כי פעולה זאת מתחייבת כדי לסייע במניעת מחלה קטלנית – "קדחת לידה" (puerperal fever) שהיתה שכיחה מאוד באותה תקופה.

ד"ר איגנץ זמלווייס. גיבור היסטורי בעולם הרפואה. צילום: ויקיפדיה

על פי נתונים מאמצע המאה ה-19, הנכללים בספרי ההיסטוריה של הרפואה, חמש מכל אלף נשים מתו אז בעת הלידה כשנעזרו במיילדות בבתי החולים או ילדו בבתיהן. אולם, כאשר ילדו בבתי החולים הייעודיים ליולדות, שנחשבו לטובים ביותר באירופה וגם בארה"ב, כשרופאים מסייעים להן, שיעור מקרי המוות היה לעתים גדול כדי פי עשרה ואף 20.

לזיהום ולעלייה המהירה בחום הגוף של החולה-יולדת באותם מקרי מוות התלווה ריח חזק, דוחה, כמו בשר נרקב שעלה מתוך תעלת הלידה, ממורסות מכאיבות שהופיעו על הבטן והחזה. בתוך זמן קצר היה זה מצב בלתי הפיך של ספסיס, אלח-דם, חמור ומוות 24 שעות לאחר שהתינוק יצא לאוויר העולם.

באותם ימים סטודנטים לרפואה והפרופסורים חמורי-הסבר שלהם, האליטה שבבתי החולים ששימשו להדרכה, נהגו להתחיל יום לימודים טיפוסי בתרגול נתיחות שלאחר המוות בנשים שנפטרו לאחר הלידה ביום הקודם, והם עשו זאת כמו מוריהם בידיים חשופות. לאחר מכן, מבלי ששטפו ידיהם, עברו למחלקות היולדות כדי לעקוב אחרי נשים בתהליך הלידה או בהכנות לקראת.

לא מעט מאמרים נכתבו בכתבי העת הרבים על אותו ד"ר זמלווייס ותביעתו מעמיתיו להקפיד על שטיפת הידיים לפני כל הליך רפואי. אחת הסקירות האחרונות תחת הכותרת "ניפוץ המיתוס של זמלווייס" הופיעה בדצמבר 2013 במאמר נרחב, 11 עמודים, של הפרופסור לפילוסופיה דנה טולודז'ייצקי (Dana Tulodziezki) מאוניברסיטת פורדו (Purdue University), ארה"ב, במסגרת פרסומי הפילוסופיה של המדע של אוניברסיטת שיקגו.

באמצע המאה ה-19, חמש מכל אלף נשים מתו בעת הלידה כשנעזרו במיילדות בבתי החולים או ילדו בבתיהן. אולם, כאשר ילדו בבתי החולים הייעודיים ליולדות, שנחשבו לטובים ביותר באירופה וגם בארה"ב, כשרופאים מסייעים להן, שיעור מקרי המוות היה לעתים גדול כדי פי עשרה ואף 20

צלילה לשפע המאמרים שכל אחד מהם התמקד בהיבט אחר הנוגע לאישיותו של ד"ר זמלווייס - שכיום נוהגים להללו כ"אבי היגיינת הידיים של עולם הרפואה" ו"הרופא שבזכות לחימתו הבלתי מתפשרת הונהג נוהל החובה של שטיפת ידיים על ידי הרופאים ואנשי הצוות הרפואי" - חושפת גם את מלוא המכשולים שעמדו בדרכו, גם בכוונת-מכוון, בהתנגדות הגורפת לדעותיו.

קודם כל, הוא לא היה אוסטרי ולא וינאי אלא הונגרי. כלומר, "הגיע אלינו מהפריפריה", טענו מתנגדיו. הוא גם היה יהודי בסביבה הידועה בעוינות המושרשת בה ליהודים. אמנם כתב ודיבר גרמנית, אבל בעגה זרה, שלדעת מאזיניו הנפוחים היתה רוויית טעויות, לא מספיק "גבוהה" לטעמם.

הכירורגיה נחשבה באותם ימים להתמחות ראשונה-במעלה בוינה, אבל בגלל יהדותו והרקע שממנו בא, זמלוויס לא הורשה להשתלב במחלקות הכירורגיה ולכן הופנה למחלקות למיילדות שנחשבו, משום מה, לפחות יוקרתיות.

ד"ר זמלוויס טען בעקשנות, באובססיה, שרק שטיפת ידיים תבלום את מגיפת קדחת הלידה שעל פי נתוניו "הרגה כמעט שליש מהיולדות בבית החולים". מה שהפתיע היתה גם העובדה שלידות שנעשו בעזרת אחיות-מיילדות ולא רופאים, תוצאי הלידות היו הרבה יותר טובים, ביחס של 11.4% ל-2.7% בהתאמה

ב-1846 התקבל זמלוויס לעבודה כעוזר למנהל מחלקת היולדות בבית החולים הכללי בוינה. המוסד היה מסונף לאוניברסיטה רבת היוקרה המתפארת עד היום בכך שזיגמונד פרויד לימד בה. במוסד שולבו מכוני המחקר בפעילות הקלינית. למרות שהיה מהמוצלחים ביותר באירופה דאז, שררו גם בו תנאי צפיפות קשים וחוסר היגיינה. באותן שנים טרם הבינו שקיים קשר בין חיידקים ללכלוך. הריח בבתי החולים היה הופך את קיבתם של המבקרים - חריף, דוחה, ריח ריקבון מהול בסירחון צואה ושתן.

זמן קצר לאחר שנקלט בעבודה, החלו עמיתיו של זמלוויס להתלונן לממונים עליהם על אישיותו הלא נעימה, על כך שהוא "איש קשה מאוד" לסביבתו, נוח לכעוס ולהתרגז, משתמש בלשון בוטה, במילים גסות ובביטויים מזעזעים וחצופים תוך הלבנת פני מאזיניו. הוא הטיח עלבונות גם בבכירי הרופאים בבית החולים ובמיוחד כשאלה חלקו על דעותיו. מוזרה העובדה שלמרות התנהגותו, שהיתה מוכרת היטב, לא נענש על כך.

עיקר טענתו של ד"ר זמלווייס התמקד בסיבה ל"קדחת הלידה" ולתמותה הנרחבת ממנה באותם ימים. הוא טען בעקשנות, באובססיה, שרק שטיפת ידיים תבלום את מגיפת קדחת הלידה שעל פי נתוניו "הרגה כמעט שליש מהיולדות בבית החולים". מה שהפתיע היתה גם העובדה שלידות שנעשו בעזרת אחיות-מיילדות מקצועיות ולא רופאים, כלומר במקום שבו לא נעשו ניתוחים שלאחר המוות, תוצאי הלידות היו הרבה יותר טובים (יחס של 11.4% ל-2.7% בהתאמה).

"אם, ילד ומציל". פסלו של אלחוס סטרובל מול בית החולים רוקוס בבודפשט לזכרו של ד"ר סמלווייס. צילום: Nenad Nedomacki/ שאטרסטוק

זמלווייס סיפר לנוכחים בהרצאתו ש"מדי יום ליבו נשבר כשהוא שומע תחנוני נשים לשחרר אותן מהיחידה שבה עבד ולהעבירן ליחידת המיילדות משום שהן האמינו שהרופאים הם מבשרי מותן". בפיקחותו הרבה הוא דווקא הקשיב לטענות הללו, בניגוד לעמיתיו הבכירים, שדחו אותן בלגלוג ובשאט נפש. לימים כתב כי זכר הנשים המתחננות באוזניו הדיר את שנתו או שהיה מתעורר באמצע הלילה מבועת ושטוף זיעה.

ד"ר זמלווייס החליט, מבלי לקבל רשות מהממונים עליו וחרף התנגדותם הנחרצת להסבריו, לחייב, בפקודה תקיפה, את כל הסטודנטים לרפואה והרופאים צעירים שהיו בסביבתו, לשטוף ידיים בתמיסת סידן היפוכלוריט, אבל הוא התכוון לסלק בכך בעיקר את הריח הדוחה שעלה מהגופות שעברו נתיחה, "עד שלא יישארו עקבותיו"

הוא עמד על דעתו שיש קשר בין קדחת לידה, המוות ממנה והרופאים וכי דווקא הם מעבירים "סוג כלשהו של גורם רעיל חולני מגופות שנותחו בנתיחות שלאחר המוות, מאותן הנשים שנפטרו מהזיהום, לעבר חדר הלידה. כיום מה שכונה כך מוכר כחיידק מקבוצת הסטרפטוקוק המחולל זיהום חמור בדם (Group A hemolytic streptococcus) ובשם הספציפי: Streptococcus pyogenes bacteria.

ד"ר זמלווייס החליט, מבלי לקבל רשות מהממונים עליו וחרף התנגדותם הנחרצת להסבריו, לחייב, בפקודה תקיפה, את כל הסטודנטים לרפואה והרופאים צעירים שהיו בסביבתו, לשטוף ידיים בתמיסת סידן היפוכלוריט, אבל הוא התכוון לסלק בכך בעיקר את הריח הדוחה שעלה מהגופות שעברו נתיחה, "עד שלא יישארו עקבותיו".

הוא הכין על כך מסמך מפורט ב-1847 ודי במפתיע, לאחר שכפה את ביצוע ההנחיה בצרחות שהדהדו במסדרונות המוסד הרפואי רב היוקרה ובשפתו הבוטה, במחלקת היולדות שבה הרופאים אולצו על ידו לעשות כדרישתו, אכן נראתה ירידה ברורה ומובהקת סטטיסטית בתמותת היולדות.

קודם להנהגת החובה הזאת, לפי מאמר שפורסם ב-2004 ב-BMJ, באותה מחלקה, בין 13% ל-18% מהיולדות גססו ומתו "מהמחלה המסתורית", בעוד שבמחלקה המקבילה שבה עבדו רק אחיות-מיילדות מקצועיות, שיעור התמותה היה 2% בלבד.

אלא שגם כאשר הציג לממונים עליו את הנתונים המספריים כפי ש"ראיתי אותם במו עיני", הם עדיין סירבו להשתכנע. רבים מעמיתיו דבקו בטיעון שהזיהום והריח הרע אינם סיבה יחידה למקרי המוות. הם התעקשו ומתחו עליו ביקורת. ד"ר טולודז'ייצקי, במאמרה עשיר הפרטים מתארת את הוויכוחים שהיו לו עם כל אחד ואחד מהבכירים בבית החולים הוינאי. הללו דרשו הוכחות מובהקות, תבעו שיפרסם על כך מאמר מבוסס-ראיות שניתן לבקר אותו, אבל הוא סירב, משום מה.

מערכת היחסים העכורה שיצר ד"ר זמלווייס סביבו הביאה אותו לעזוב בטריקת דלת את בית החולים הווינאי. הוא חזר לבודפשט עירו מבלי שהודיע על החלטתו להתפטר גם לעמיתיו הקרובים ביותר. ב-1851 החל לעבוד בבית חולים קטן בגדה השנייה של הדנובה, בפסט, שסבל מהתפרצות קשה של קדחת הלידה. הוא ביקש לנהל את המחלקה והנהיג בה את שיטות הסטריליזציה שלו. חרף ההתנגדות והרשלנות שהפגין גם כאן הצוות הרפואי בתחילת המהלך שכפה עליו, שיטותיו הורידו את שיעור התמותה עד 0.85%. תיאורים על כך הועברו לכל בתי החולים במדינה, בצו ממשלתי.

מתנגדיו של זמלווייס גם לא השתכנעו כשסיפר שאחד מחבריו הרופאים, פרופ' יקוב קולצ'קה, מת לאחר שנדבק בגורם זיהום לקדחת הלידה אחרי שנחתך בסכין מנתחים שבה השתמש בנתיחה שלאחר המוות של יולדות. קולצ'קה פיתח דלקת חריפה בלימפה, בעורקי פלג גופו העליון, בקרומי הריאות ובבית החזה

ב-1861 – 13 שנה לאחר כתיבת המסמך בוינה שבו פורטו הנחיותיו – התיישב סוף-סוף לכתוב מאמר לקהילה הרפואית תחת הכותרת "האטיולוגיה, הקונספט והטיפול המונע בקדחת לידה" (ובגרמנית: Die Aetiologie, Der Begriff Und die Prophylaxis des Kindbettfiebers) ובו הסביר באופן לא הכי סדור את התיאוריה שלו והדרכים להימנע מהפצת המחלה, תוך שהוא חוזר ומדגיש את צורך לשטוף ידיים. אלא שבמאמר גם תקף בבוטות "ושפך בכל אחד מעמודיו גלונים של 'חומצה גופרתית', על כל אחד ממבקריו וכינה אותם רוצחים" – כפי שנכתב בסקירות על הפרשה העגומה הזאת.

התנהגותו נעשתה עם הזמן יותר קיצונית, מוזרה, לא יציבה נפשית. בלחץ משפחתו נשלח ב-30 ביולי 1865 ל"מקלט למשוגעים", בית מרפא לפגועי נפש. כשנודע לעמיתיו לאן הגיע, "הם חגגו לאידו: הנה עוד הוכחה שפיזר הגיגים של מעורער וחולה נפש". הוא מת שם כעבור שבועיים בלבד, ב-13 באוגוסט 1865, בן 47, מותיר אחריו אלמנה וחמישה יתומים.

ההיסטוריונים עדיין מתווכחים ביניהם מה גרם לריסוק בריאותו הנפשית וכפועל יוצא למותו. יש הטוענים שביצע ניתוח שבו הדביק עצמו בעגבת – מה שכנראה מסביר את ההתערערות הקיצונית בבריאותו הנפשית עד כדי שיגעון. אלא שייתכן שאין לזה בסיס. יש הסבורים שמת מאלח דם בעת שהיה כלוא במוסד לחולי הנפש וייתכן שפיתח הפרעה דו קוטבית בלתי מרוסנת. לאחרונה נטען שכנראה חלה ב"גירסה מוקדמת של אלצהיימר" ומצבו הוחמר משום שהוכה על ידי השומרים שהופקדו על תאו.

ד"ר טולודז'ייצקי טוענת שבין הסיבות לכך שהתיאוריה שלו נתקלה בהתנגדות היא העובדה שגרס שהימנעות משטיפת ידיים היא הגורם האחד והיחיד ל"קדחת הלידה", בעוד מבקריו סברו שיש יותר גורמים. מאמרו והרצאתו היו לדעתה די מבולבלים. הוא המעיט לגבות את טיעוניו בעובדות, העדיף לקבוע "ראיתי כל זאת במו עיניי". הם גם לא השתכנעו כשסיפר שאחד מחבריו הרופאים, פרופ' יקוב קולצ'קה, מת לאחר שנדבק בגורם זיהום לקדחת הלידה אחרי שנחתך בסכין מנתחים שבה השתמש בנתיחה שלאחר המוות של יולדות. קולצ'קה פיתח דלקת חריפה בלימפה, בעורקי פלג גופו העליון, בקרומי הריאות ובבית החזה.

טולודז'ייצקי טוענת במאמרה שזלמווייס העיקש עם פרצי ההתנהגות הפסיכוטית, האלימה, "סבל במיוחד מתקשורת רעועה עם עמיתיו". אלה הטילו ספק בהסבריו, סירבו להכיר בכך שיש אולי מצב שרופאים אכן משתתפים בהפצת מחלה. מעמדם הבכיר, מידה גדולה של יהירותם וכבודם האישי, לא אפשרו להם להסכים להנחה הזאת. כן הדגישה, שבראש מעייניהם עמדה בראש ובראשונה הכוונה שיש לסלק קודם כל את הריח הרעיל שבאוויר. הם דבקו בגירסה שהתפרצויות קדחת לידה ומוות הם תוצאה מצפיפות היתר בחדרי החולים והיולדות, מאוורור לקוי, בעיות בהנקה, שינויים במזג האוויר ואולי עוד סיבות אקראיות רבות אחרות".

אבל יש הטוענים שזמלווייס גם היה מוכר בדעותיו שנחשבו לליברליות מדי, דחויות וקיצוניות לתקופתו. ידוע שנטל חלק בהפגנות פוליטיות. בגלל עמדותיו אלו פוטר כנראה לפחות ממקום עבודה אחד לפני שהגיע לבית החולים בוינה. כשהציג לראשונה את רעיונותיו למנהל מחלקתו, כשעדיין שררו ביניהם יחסים סבירים, הראה לו האחרון את הדלת.

זמלווייס לא היה הראשון

כיום מקובל להצביע על ד"ר זמלווייס כ"מרטיר", גיבור היסטורי בעולם הרפואה. מעניקים לו את הקרדיט של החלוץ ההולך לפני המחנה בכל הנוגע להיגיינה האישית. אלא שהיסטוריונים של הרפואה מצאו שלא היה הרופא הראשון שהצביע על הקשר הקליני שבין זיהום למחלה.

עשרות שנים לפניו הדביקו ל"קדחת הלידה" את הכינוי הלא מחמיא "מגיפת הרופאים" (The Doctors Plague). רופא-מיילד באברדין, סקוטלנד, אלכסנדר גורדון, טען במאמר מ-1795 (שזמלווייס לא ידע עליו כיוון שלא ידע אנגלית, כשאר עמיתיו בוינה) תחת הכותרת "המסה על האפידמיה של קדחת הלידה" (Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever), ש"מיילדות ורופאים שבאחרונה טיפלו בנשים שחלו, הפיצו אותה בקרב נשים אחרות".

דמותו של ד"ר זמלווייס על בול. נשלח למקלט למשוגעים

ב-1843, מומחה באנטומיה מ"הרווארד", וונדל הולמס, שכינה עצמו "שליט שולחן ארוחת הבוקר" (Autocrat of the Breakfast Table), פרסם מאמר תחת הכותרת "ההידבקות בקדחת הלידה" ובו קבע שניתן להבחין בכך שהמחלה מופצת על ידי רופאים. במאמרו זה המליץ ש"פעילות המיילדים מחייבת הימנעות מהשתתפות בנתיחה שלאחר המוות של נשים שמתו מקדחת הלידה, כחלק מההתחייבות העליונה במעלה שלהם לחברה האנושית".

ב-1867, הכירורג הסקוטי ג'וזף ליסטר שטען כי מעולם לא שמע על זמלווייס, קידם, פיתח ושכלל את פרקטיקת השימוש בחומרי החיטוי בניתוחים ובכלל שטיפת ידיים בחומצה קרבולית למניעת זיהום. ב-1876 רופא גרמני, רוברט קוך, קישר לראשונה ובהצלחה בין Bacillus anthracis למחלה הזיהומית אנתרקס.

ועם זאת, מאז תחילת המאה שעברה וגם בימינו, רופאים והיסטוריונים ממשיכים להלל ולשבח את ד"ר זמלווייס ומאבקו, מעתירים עליו סימפטיה גם בגלל הבעיות הנפשיות והרגשיות שהתלוו למלחמתו העיקשת, למחיר האישי הכבד ששילם על כך, במוות בטרם עת. בכל בית ספר לרפואה בעולם ובמוסדות העוסקים בהכשרת אנשי מקצוע בבריאות הציבור וסיעוד עולה שמו בהערצה ובכבוד כאשר נלמד הנושא הפשוט, הבסיסי ביותר והקריטי הזה של שמירה על היגיינת הידיים. יש בכך כדי לכפר מעט על כך ש"בזמן אמת" הוא נחשב בקהילה הרפואית לאקסצנטרי, דוחה, בלתי יציב ושיש להרחיקו מהמקצוע, ואילו עתה מתברר שצדק בכל מה שאמר.

בעיצומה של מגיפת הקורונה, התבטא לאחרונה ד"ר ג'ורדן פרלאו, רופא-מיילד בעיר פניקס המלמד בקולג' לרפואה באוניברסיטת אריזונה, באוזני כתב של "וושינגטון פוסט": "זה מקרה שמנקודת המבט של ימינו, ב-2020, כשמסתכלים לאחור, אתה אומר לעצמך: איך דבר כה בסיסי, כה יסודי, כמו מעשה שהוא בסך הכל גם די פרימיטיבי, ראשוני, מובן מאליו כשלעצמו, של שטיפת הידיים, נראה כל כך עקום ושלילי בעיני אנשים שהיו מופקדים על הבריאות ועל פעילות רפואית?".