"האם את/ה עדיין רוצה ללמוד רפואה?" – השאלה הזאת הוצגה באחרונה יותר מפעם אחת להרבה צעירים מוכשרים שבידיהם ציוני בגרות ופסיכומטרי גבוהים: "האם את/ה עדיין רוצה להיות רופא/ה בעידן שלאחר הקורונה?" או: "אין לך היסוס, מחשבה שנייה? הנה יותר מ-200 רופאים בעולם, אולי אף הרבה יותר, סיכנו עצמם במודע והיו אף אלה ששילמו בחייהם רק בגלל הנגיף שהגיח משום מקום וחולל פנדמיה ענקית שעוררה פחדים מוצדקים".
עוד בעניין דומה
בישראל נוספו עוד כמה שאלות ותהיות לדו שיח הזה. מעבר לעובדה שמקצוע הרפואה נחשב תמיד למקצוע מכובד מאוד, אצילי, וכל אמא יהודיה חולמת שבנה או בתה יהיו רופאים, הרי שהרופאים והאחיות, שנלחמו רק עתה בחירוף נפש ממש לשם הצלת חייהם של רבים אחרים במגיפת הקורונה, אכן זכו להוקרה של הציבור ולמחיאות כפיים וראו בהם גיבורים. נכון, ההערכה כלפיהם נסקה לגבהים חדשים, מעריצים אותם ומרעיפים עליהם אינסוף שבחים, אבל לצד זה קיים החשש שדי מהר, כאשר הכל יהיה מאחורינו, שוב ישכחו אותם וכל הרעות החולות יחזרו, כולל נגע האלימות נגד צוותים רפואיים – "אז למה לך להכניס את הראש הבריא למיטה חולה?".
ועוד משהו: בנוסף לתקופת הלימודים הארוכה מאוד והתובענית, שאליה נדרשים הסטודנטים לרפואה, הם גם עוברים תקופה נוספת ודי ארוכה של ההתמחות שכולם, אבל כולם, מתארים כ"תנאי עבדות", עם התורנויות הארוכות והבלתי אנושיות, ללא שינה מספקת, 26 שעות על הרגליים, עם עייפות ותשישות נוראית וכל מה שהן גוררות איתן, עם הדיווחים שקראנו רק עכשיו על מתמחים ש"נרדמו על ההגה" והיו מעורבים בתאונות קשות. הרי אין לכל אלה אח ודוגמה בשום מקצוע מכובד ומכניס אחר – "האם בכל זאת תלמדו רפואה?".
מחאת המתמחים. צילום: ארגון מרשם
"מחאת המתמחים היא על משהו מאוד ישן. זה לא מצב חדש בכלל. כל מי שרוצה ללמוד רפואה מודע לכך שהתנאים בהתמחות הם 'פח אשפה' – ובכל זאת ולמרות הכל, בוחר ללכת על זה ובמודע. רפואה היא עדיין המקצוע הכי מבוקש באוניברסיטה"
ואם לא די בכך, אחר כך הרופאים הצעירים הללו נאלצים, כפי שקרה כאן ועכשיו, גם לנהל מאבק עיקש מול פקידות אטומה ודי יהירה וחסרת הבנה, החולשת על המשכורות שלהם. כמו במקרה "הזניח" הזה של התגמול הראוי שלכל הדעות כולם ראויים לו או הדרישה שלא לקצץ בשכרם – ולא היה צריך בכלל להתווכח על זה – כי הם נאלצו להיכנס לבידוד ולא עבדו ימים ארוכים רק משום שבמסגרת אותה תורנות ארוכה הם נחשפו לנגיף או נחשדו כנדבקים. "המצב הזה, על מלוא הסכנות – לא מרתיע אותך?", נשאלו הסטודנטים לעתיד שמתכוונים ללמוד רפואה.
תשובה די מייצגת לכל השאלות-ספקות-תהיות הללו, סיפקה לנו צעירה ישראלית שנרשמה והתקבלה באחרונה ללימודי רפואה: "המחאה הזאת של המתמחים היא על משהו מאוד ישן. זה לא מצב חדש בכלל. כל מי שרוצה ללמוד רפואה מודע לכך שהתנאים בהתמחות הם 'פח אשפה' – ובכל זאת ולמרות הכל, בוחר ללכת על זה ובמודע. רפואה היא עדיין המקצוע הכי מבוקש באוניברסיטה. מה שקורה לא מונע או מרתיע או מפריע להרבה מאוד אנשים, כולל אותי, להמשיך לרצות ללמוד רפואה.
"אני גם מניחה", הוסיפה הצעירה שסיימה את לימודי התיכון בהצטיינות, שירתה בתפקיד יוקרתי בחיל המודיעין בצה"ל והתברכה בכשרונות רבים, "שהמצב עכשיו עם הקורונה לא יהיה רלוונטי עד שאסיים את הלימודים. אני מקווה שאולי גם ישתנה משהו לטובה ולכן זה בכלל לא מרתיע אותי מלבחור במקצוע. גם אם היו אומרים לי שהמצב העכשווי יהיה עדיין רלוונטי, כנראה שלא הייתי משנה את דעתי.
"בכנות, הרצון ללמוד רפואה איננו מבחירה רציונלית. הוא נובע גם מאיזה דחף פנימי עמוק, רצון להיטיב עם חייהם של אחרים גם כשמתלווה לכך סכנה. זה מקצוע שיש בו אוריינטציה שירותית עמוקה, התנדבות מכל הלב. מי שרוצה ללמוד רפואה – יש אומרים שזה המקצוע המרתק שבעולם – מונע מתוך איזו קריאה לדגל פנימית. נכון, צריך לאכול המון והרבה 'שיט' במשך 20 שנה לפחות עד שרואים את הפירות. ואם מישהו מחליט לעשות את זה, כלומר ללמוד – לא נראה לי שהמחלה המדבקת תהיה מבחינתו 'דיל ברייקר' ושהוא יחשב מסלול מחדש".
צעיר אחר אמר לנו: "מה שקרה כאן עכשיו עם הקורונה מזכיר לרבים מצב של מלחמה. מקבלי ההחלטות השתמשו במילה 'מאבק', ואחרי המלחמות, אנחנו הרי מכירים זאת היטב, יש דווקא עלייה בהתנדבות ליחידות הכי-לוחמות, לטיס, לתפקידים ולמקצועות שכרוכים בסיכון מודע לחיים, והם לא מרתיעים. לא צריך להיות מופתע אם כך תהיה גם תמונת המצב בביקוש, שעוד ילך ויגבר, ללמוד רפואה בשנים הקרובות".
פרופ' רן בליצר, מנהל מכון כללית למחקר. "עם שוך המגיפה, ההנהגה הפוליטית והכלכלית תאלץ אותנו, כקולקטיב, לחזור ולהילחם על תנאי העבודה הבסיסיים שלנו"
פרופ' בליצר: "התקופה הזאת העלתה על נס את הרופאים, האחיות ועובדי הבריאות, החוקרים ואנשי המדע. אני מאמין שאנשים אלה יהוו מודל לחיקוי עבור ילדים וצעירים, שיבחרו להפנות את הכשרונות שלהם לתחומים המיטיבים עם החברה"
דיקנית הפקולטה לרפואה באוניברסיטת העברית בירושלים, פרופ' דינה בן-יהודה, שבכובעה השני היא גם מנהלת את האגף ההמטולוגי ב"הדסה", הדהדה קו מחשבה זה בראיון ל"דה מרקר": "כל כך הרבה אנשים רוצים להיות רופאים והרבה פעמים מצבים שכאלה (כמו מגיפת הקורונה) רק מחדדים את הרצון שלהם ולא מרתיעים. כל השנים יש לנו רק עלייה ברישום לבית הספר לרפואה. אף פעם לא היתה ירידה. כיום מודגש ההיבט ההרואי של הטיפול בחולים ואני לא חושבת שזה יפחיד אנשים צעירים מהרצון להיות רופאים".
גם לפי ה-AAMC, האיגוד האמריקאי של הקולג'ים לרפואה, מספר הבקשות ללמוד את המקצוע מצוי בקו עלייה הולך וגובר כבר 40 שנה, חרף מודעותם של כל המועמדים לתנאי הלימודים הארוכים והקשים.
גם בתקופות של מיתון כלכלי, לא חלה ירידה במספר הפניות. הרפואה שמרה על מעמדה כמקצוע יוקרתי, מבוקש. בני אדם נותנים לרוב אמון ברופאים המטפלים בהם. הם גם מבוקשים מאוד כמומחים שרכשו את שמם לאחר שנים של עבודה מאומצת וכיועצים המתוגמלים היטב על ידי גורמי תעשיה, חברות התרופות למשל. לרפואה היה תמיד אפיל והוא עוד יגבר בשנים הקרובות יחד עם המהפכה הטכנולוגית האדירה שהמקצוע עובר.
הצגנו את השאלה הזאת גם לפרופ' רן בליצר, מנהל מכון המחקר של שירותי בריאות כללית, יו"ר החברה לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית, חבר הצוות לטיפול במגיפות של משרד הבריאות, מומחה בעל שם בחדשנות רפואית ובבריאות דיגיטלית. הוא החל ללמוד רפואה בעתודה האקדמית כבר בגיל 16, ובגיל 36 היה הפרופסור לרפואה הצעיר ביותר בישראל.
האם לדעתך מגיפת הקורונה תגביר או דווקא תחליש את רצונם של צעירים ישראלים ללמוד רפואה? האם לדעתך נראה צעירים שיתבוננו יותר לעומק וישקלו מחדש אם בכלל כדאי להם להכניס את הראש למקצוע הזה, במיוחד בתנאים בישראל?
פרופ' בליצר: "שאלה טובה, אבל הייתי אומר כך: התקופה הזאת העלתה על נס את הרופאים, האחיות ועובדי הבריאות, את החוקרים ואנשי המדע ואת אנשי בריאות הציבור שמנסים לשלב בין העולמות. אני מאמין ומקווה שאנשים אלה יהוו מודל לחיקוי עבור ילדים ומבוגרים צעירים, שיבחרו להפנות את הכשרונות שלהם לתחומים המכוונים להיטיב עם החברה, גם אם תוחלת ההכנסה בתחום הבריאות נמוכה מזו שבענפים טכנולוגיים אחרים.
"לדעתי", הוסיף פרופ' בליצר, "אין ספק שעם שוך אירועי המגיפה, ההנהגה הפוליטית והכלכלית תאלץ אותנו, כקולקטיב, לחזור ולהילחם על תנאי העבודה הבסיסיים שלנו – וללא סנטימנטים. אבל אולי משהו ממוראות הקורונה יבהיר למקבלי ההחלטות שלהרעבה ולצמצום היתר של תשתיות הבריאות יש מחיר שאיננו רק חברתי אלא גם כלכלי, ואפילו ברמת המאקרו. משק מוכן למגיפה הבאה הוא משק שמחזיק מערכת בריאות חזקה עם יתירות ראויה ואנשי צוות מתוגמלים כראוי״.
מורכבות סוגיית תורנויות המתמחים
מחאת המתמחים שעלתה לכותרות בשבועיים האחרונים זכתה להכרה ציבורית רחבה ובעקבות הזעקה על תנאי העבודה הקשים מיהר המרכז הרפואי שיבא בתל השומר להודיע שכוונתו "ללכת מעט לקראתם" ולבחון תורנות בת 21 שעות במקום 26. בשירותי בריאות כללית אף מתוכנן פיילוט בשלושה בתי חולים ובמחלקות מסוימות שבו תיבחן סוגיית התורנות בת 16 השעות.
פרופ' מאיר ברזיס. "בעניין התורנויות יידרש רצון מצד מקבלי ההחלטות. האם יש כזה? כאן לדעתי טמונה אולי השאלה הנוקבת ביותר"
פרופ' ברזיס: "מהלך שבו תקוצר התורנות בהתמחות דורש גם הכפלה של תקנים ומנגנון משופר לשם 'העברת המקל' אל ומהתורנות. זה מנגנון קריטי הדורש נוכחות ומעורבות של רופא בכיר במחלקה שיהיה כתובת. אחרת, המטופל יראה כל יום רופא אחר"
פרופ' (אמריטוס) מאיר ברזיס, רופא פנימאי ומומחה בנפרולוגיה בהתמחותו, לשעבר מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית ב"הדסה", שעסק שנים רבות בחינוך רפואי, השיב בעניין זה: "זה נושא הרבה יותר מורכב מסתם הטבה בתנאים הבלתי סבירים. מדובר בנושא טעון שהדיון בו עלול להיות מתלהם ושטחי. הקורונה בהחלט עזרה לשים את הסוגיה החשובה הזאת על סדר היום, אבל אין להסיק מסקנות רק על סמך אפשרות ביצוע, feasibility, כי סוג העבודה הרפואית הנדרשת ביחידות טיפול נמרץ שבהן אושפזו חולי הקורונה, כאשר עמד לרשותן מטבע הדברים לעת הזאת גם כוח אדם מוגבר, הביא לירידה ניכרת בעומסים בשאר המחלקות שבהן אושפזו חולים עם בעיות אחרות.
"מהלך שבו תקוצר התורנות בהתמחות דורש גם הכפלה של תקנים. זה דורש מנגנון משופר לשם 'העברת המקל' אל ומהתורנות. זה מנגנון קריטי הדורש גם נוכחות ומעורבות של רופא בכיר במחלקה שיהיה כתובת. אחרת, המטופל יראה כל יום רופא אחר. זה דורש מהפכה בקונספט ההכשרה של המתמחה, אם רוב הזמן הוא לא נחשף להוראה.
"גם בחו"ל הבעיות הללו טרם מצאו את פתרונן המלא. ייתכן שיהיו צעירים שעקב התנאים שישררו כאן אולי יברחו להתמחות בחו"ל, בתנאים טובים יותר וכעבור כמה שנים יתכן שרבים מהם יחזרו לארץ, ביניהם יהיו בוודאי כמה מאוד מבוקשים, אבל אחרים בסיום הלמודים ימתינו לקבל מקום להתמחות.
"ייתכן", הוסיף פרופ' ברזיס, "שהבעיה ניתנת לפתרון אבל היא תחייב, ורק לאחר דיון מעמיק, להביא גם לשיפור משמעותי במשאבים, יצירתיות ובעיקר יידרש רצון מצד מקבלי ההחלטות. האם יש כזה? כאן לדעתי טמונה אולי השאלה הנוקבת ביותר".
המחקרים מעידים: שחיקה, תשישות ודיכאון בקרב מתמחים
לפחות ארבעה מאמרים המתמקדים בסוגיית תורנויות המתמחים פורסמו בשנים האחרונות בכתבי עת רפואיים מהשורה הראשונה בעולם. כתב העת Academic Medicine אף מצא 1,482 מאמרים בנושא הזה, כאשר 241 התמקדו בהשפעת שבוע העבודה של 80 שעות, הנהוג בארה"ב, הן על איכות החינוך והאימון הרפואי של המתמחים אבל גם על ההשפעה הנפשית שיש לתורנויות הממושכות. למרבה ההפתעה, המסקנה היתה שזה עדיין נושא מורכב מאוד.
בכתב העת של ההתאגדות הרפואית הקנדית (CMAJ) מחודש מארס 2015 דווח על ניסוי ביחידות טיפול נמרץ בבית החולים לילדים בטורונטו שבו נבחנו שלוש מתכונות של תורנויות מתמחים: בת 24 שעות, בת 16 ובת 12 בלבד – וכל זאת בהקשר לאיכות הטיפול שניתן לחולים, בטיחותו, השפעת משך התורנות על הבריאות הגופנית והנפשית של הרופאים הצעירים וגם לעניין הרצף הטיפולי. המתמחים התלוננו על ישנוניות, על שחיקה ותסמונות גופניות שצצו בעקבות התורנויות הארוכות.
בתקופת הניסוי נטלו חלק 47 מתמחים שטיפלו ב-971 חולים. תוצאותיו לא סיפקו תשובה חד משמעית איזוהי המתכונת הטובה יותר, אבל בדיווח עליו נמסר כי "היו אירועים סומטיים יותר חמורים ויותר תכופים במשמרת בת 24 השעות", לצד תלונות על תחושת שחיקה. קבלת ההחלטות בתורנות בת 16 שעת היתה כנראה קצת פחות גרועה.
ב-Journal of Graduate Medical Education פורסמה בספטמבר 2015 סקירת 72 מחקרים שנעשו במשך 25 שנה על השפעת משך התורנויות של המתמחים לעניין הטיפול בחולים. את הסקירה כתב צוות מאוניברסיטת מדינת מחוז אלברטה שבקנדה. גם כאן המסקנה לא היתה חד משמעית, אבל צוין שייתכן שקיצור התורנות עלול להשפיע באופן יותר שלילי על חינוך והכשרת המתמחים ו"עם זאת חובה למצוא גישות חדשות למתן פתרון לעניין התלונות על התשישות ועל מערכת היחסים שמתקיימת בין המתמחים לבכירים במהלך התורנות".
באפריל 2018 התייחס לסוגיה הזאת גם מאמר ב-New England Journal of Medicine, אלא שהוא בחן מתכונת של "משמרת גמישה" מול "תורנות במתכונת קבועה". שיעור גבוה של תחושת שחיקה נפשית ודיכאון נמצא בקרב המתמחים ביחידות לרפואה דחופה, גם ביחס לאוכלוסיה הכללית, ומעט פחות במחלקות הכירורגיות.
חסר שינה כרוני בקרב מתמחי המחלקות העמוסות
מה שמאפיין אולי יותר מכל את הסקירות הנ"ל היא בעיית חוסר השינה שתורנויות ממושכות יוצרות אצל המתמחים. פרופ' פרץ לביא, לשעבר דיקן הפקולטה לרפואה בטכניון ואחר כך נשיא המוסד במשך עשור, מומחה ברפואת שינה, סיפר לנו כי מחקר ראשוני בסוגיה הזאת פורסם בישראל עוד ב-1995 ב-Israel Journal of Medical Sciences.
פרופ' פרץ לביא: "השווינו בו שעות שינה בשלוש קבוצות מתמחים, במחלקות קלות יחסית, עמוסות ובחדר מיון. הבדל גדול מאוד נראה בשעות השינה בזמן המשמרת כאשר מתמחים בחדר המיון, במחלקות העמוסות ובמחלקות הקלות ישנו בממוצע שלוש שעות, 4:49 שעות ושש שעות. למתמחים היו שתי תורנויות לילה מדי שבוע. לא מצאנו שינוי מובהק בשינה לאחר משמרת הלילה. ממצא זה הצביע על הצטברות של חסר שינה כרוני בקרב מתמחי המחלקות העמוסות וחדר המיון.
פרופ' לביא: "יש נטייה אצל ותיקי מערכת הבריאות להיאנח ולהיזכר במשמרות שלהם שהיו בנות 34-32 שעות ולהתלונן על הפינוק של יורשיהם. הטענה שקיצור משמרות המתמחים יפגע באיכות החינוך הרפואי פשוט איננה נכונה"
"במחקר השני שערכנו היה שותף פרופ' דוב זוהר, מומחה עולמי בנושא השחיקה בעבודה. הוא פורסם ב-2004 ב-SLEEP, הרחבנו בו את המחקר הקודם ובדקנו גם כיצד שעות השינה משפיעות על התגובות האמוציונליות של המתמחים לאירועים במשך היום.
"בדקנו 78 מתמחים בשלושת בתי החולים בחיפה – רמב"ם, בני ציון וכרמל וכן ב'איכילוב' בתל אביב ומצאנו שבמשמרת הלילה הם ישנו בממוצע כ-3.5 שעות, כאשר 14% מהמתמחים כלל לא ישנו במשך המשמרת. מאחר שהיו בממוצע שתי משמרות לילה בשבוע, המתמחים צברו חסר שינה כרוני.
"מצאנו מתאם בין שעות השינה לבין מידת התגובתיות האמוציונלית לאירועים בזמן העבודה. שינה קצרה היתה קשורה בהגברה של תגובתיות שלילית ובהפחתה של התגובתיות החיובית בזמן העבודה".
לדברי פרופ' לביא, נזקי החסך בשעות השינה של מתמחים תועדו במאות מאמרים מדעיים. "בין השאר נפגעת עקב כך איכות הטיפול הרפואי, בטיחותם ובריאותם הגופנית והנפשית של הרופאים המתמחים", הוא מציין.
לגבי הסקירה שפורסמה ב-NEJM אומר פרופ' לביא: "המסקנה היתה שהמתמחים הם אלה שלא גילו שביעות רצון ממתכונת התורנות. אני נוטה להסביר זאת בעובדה שההשוואה היתה בין משמרת גמישה, ללא שגרה, לבין מתכונת של תורנות קבועה. ייתכן מאוד שאם היו משווים בין שתי תורנויות, האחת בת 26 שעות לבין זו של 16 שעות, היו מקבלים תוצאה שונה לחלוטין.
"לי אין ספק", אומר פרופ' לביא, "שיש נטייה אצל ותיקי מערכת הבריאות להיאנח ולהיזכר במשמרות שלהם שהיו בנות 34-32 שעות ולהתלונן על הפינוק של יורשיהם. הטענה שקיצור משמרות המתמחים יפגע באיכות החינוך הרפואי פשוט איננה נכונה. אני יכול להעיד מהיכרות אישית עם תהליך הכשרת רופאים באוסטרליה, בניו זילנד ובמדינות רבות באירופה שהגבילו את משך משמרות המתמחים ל-16 שעות בלבד, שהכשרתם איננה נופלת באיכותה מזו שבישראל.
"זה מזכיר לי שבעשור הראשון למדינה היתה נהוגה בצה"ל משמעת מים, עד שבא פרופ' עזרא זוהר (2014-1921), ממקימי בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, שמחקרו הוביל לביטול 'משמעת המים' בחילות השדה בצה"ל. גם לא היתה בעבר כל התייחסות לשעות השינה.
"הייתי שותף", מסכם לביא, "למאמץ האדיר להכניס לפקודות מטכ"ל את החובה של שש שעות שינה בתחילת שנות ה-90. עד אז לא היתה 'משמעת שינה'. כל מפקד נהג על פי הבנתו ואמונתו. לשמחתי, הקרפ"ר דאז, ד"ר מיקי וינר, האמין שיש לשינה חשיבות ושמחתי שבאחרונה גם נקבעה חובת שבע שעות".
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
