מגזין

מרשם הרמב"ם

מטיפול במחלות זיהומיות ובמגיפות עד רשלנות רפואית ורפואה מותאמת אישית | ד"ר לימור שריר חוזרת 800 שנה אחורה בספרה החדש "הרמב"ם והרפואה" ומציעה עיון מחדש בגישתו הרפואית-חינוכית פורצת הדרך של "הנשר הגדול"

כיצד טיפל הרמב"ם במחלות זיהומיות? מה רשם עבור חולים במגיפות השחפת, הכולרה והדיזנטריה ומה היתה גישתו למיני קדחת ולהיגיינה אישית וציבורית? את התשובות על כך תוכלו לקרוא ב"הרמב"ם והרפואה", ספרה החדש של ד"ר לימור שריר, רופאה וסופרת, מנהלת קורס ספרות ורפואה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. הספר הוא כרך חמישי בסדרת ספרים שפרסמה, "הרהורים על ספרות ורפואה - דילמות ביחסי רופא-חולה", בהוצאת הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר.

הסדרה, על חמשת כרכיה, מהווה ספר הגות המציג היבטים רפואיים-מדעיים ואתים משולבים קטעים פואטיים והיא סוקרת השתקפויות של נושאים אלה בעולם העתיק, בקורפוס ההיפוקרטי, בימי הביניים, בתקופתם של אבן סינא והרמב"ם ובתרבות היהודית והעברית תוך התייחסות לאתיקה הרפואית.

בכרך חדש זה על הרמב"ם בולט הספר בייחודו בהשוואה המפורטת שבין גישתו של הרמב"ם למחלות ולסיבות התחלואה לבין הגישה המקובלת בימינו. "הרמב"ם", כותבת שריר, "היה פורץ דרך יחסית לרקע התרבותי-מדעי של תקופתו, כאשר התפיסה הרפואית הרווחת בתקופתו התבססה על תורת ארבע הליחות של היפוקרטס וגלנוס ועל אמונות תפלות. לא נערכו מחקרים אנטומיים מעמיקים על גוף האדם ומסקנות התצפיות, שבוצעו בעיקר על בעלי חיים יונקים, יוחסו לגוף האדם. מדע האנטומיה הפיזיולוגית לא היה קיים וכמובן לא עמדו לרשות הרמב"ם ובני דורו אמצעי הבדיקה והמחקר שעומדים לרשות הרפואה המודרנית.

"הישגיו של הרמב"ם בתחום הרפואה התבססו על תצפיות מדוקדקות, אנמנזה ותגובות החולים והתבוננות במכלול חייהם, ועל עיון בכתביהם של הרופאים היוונים והערבים בני דורו ואלה שקדמו לו. כל אלה הובילו אותו לשלול גישות רפואיות מוטעות ולהסיק כללים מסוימים על האטיולוגיה הרפואית, תהליכי המחלות ודרך ריפוין, שחלקם מקובלים אף בימינו".

הרמב"ם, חוקר והוגה דעות עצמאי, ראה עצמו כמבקר ראשון של גלנוס בחוכמת הרפואה: למרות בקיאותו בכל ספרי הרפואה בימיו, הוא לא חזר על דברי בעלי האסמכתא אלא הביא הוכחות משל עצמו לטעויותיו של גלנוס בנושאים רפואיים, ואף היה הראשון להוכיח אותו עליהן. הרמב"ם מצא בכתביו של גלנוס למעלה מארבעים סתירות בנושאי רפואה שונים, כגון הלמות הדופק, החום הטבעי, הליחות, האפילפסיה, המיגרנה, הסתעפות העצבים הראשיים, תפקוד הטחול והכבד ועוד. רוב רובו של ספרו "פרקי משה" מכיל רפואה רציונלית ותצפיות רפואיות עצמיות של הרמב"ם.

מלבד הדרבון למחקר עצמאי וביקורתי מנסה הרמב"ם בכתביו לשרש דעות קדומות ואמונות תפלות שכינה "שטות והבל רוח". הוא ראה בחקירת הסיבה של המחלה כבעלת חשיבות מהמעלה הראשונה והעמדת האבחנה הנכונה היתה דרישתו העיקרית. הוא הטיף לחופש ולעצמאות המחקר באופן בלתי תלוי ומשוחד מכל אוטוריטה וללא כל מיסטיקה ואי רציונליות.

נושא נוסף שבו עוסק הספר הוא גישתו של הרמב"ם את הקשר גוף ונפש ברפואה, כאשר התלות ביניהם היא קומפלמנטרית גם בחיי היום יום ואף בעת מחלה ובתהליך הריפוי. ניתן לכנות את הרמב"ם כאבי הפסיכוסומאטולוגיה. בהקשר זה מתעכב הרמב"ם על מחלת הקצרת, המוגדרת על ידו כמחלת עצבים שניתן לטפל בה באמצעי דיאטה וטיפול נפשי לא פחות מאשר בתרופות.

המחברת מדגישה את היכרותו של הרמב"ם עם מצבים רפואיים ומחלות המוכרות בימינו כדוגמת שלשולים למיניהם, כולל דיזנטריה ופרזיטים במעי, עצירות, טחורים, כיב קיבה, מחלות כבד ודליות בוושט, גידולים סרטניים וגרורות סרטניות, כמו גם מצבים המצריכים התערבות כירורגית כגון: כיב תריסריון שהתפוצץ בחלל הבטן, מחלות דלקתיות של המעי, אבצסים, סרטן המעי שהרמב"ם מצביע על הקשר בינו לבין שלשול דמי, שינוי בצבע היציאות וחסימות מעי.

כמו כן מדגיש הספר את בקיאותו של הרמב"ם בטוקסיקולוגיה ובהרעלות ואת גישתו למיני קדחת, שחפת, גאוט, אסתמה, סוכרת, מיגרנה, בריאות הנפש, רפואה מונעת וחשיבות השמירה על היגיינה אישית וציבורית -  "דע כי הרפואה חכמה הכרחית לאדם מאוד, בכל זמן ובכל מקום, לא בעת החולי בלבד, אלא אפילו בזמן הבריאות".

סוכרת בעיני הרמב"ם – מחלת אקלים

מאידך, מצביעה המחברת על הפערים שבין גישת הרמב"ם למחלות השונות ולמה שמקובל בתקופתנו. דוגמה אחת מיני רבות מתייחסת למחלת הסוכרת.

בספרו "פרקי משה" מזכיר הרמב"ם את מחלת הדיאבטס. בפרק ח' עמוד 69 מספר הרמב"ם שלא ראה את מחלת הדיאבטס בספרד ומרוקו ואף מוריו שלמד אצלם לא הבחינו בה, אולם במצרים מצא במשך עשר שנים 23 מקרים. "עלת דיאביטיס מעט שתראה אותה... כי אני עד היום הזה לא ראיתיה, אלא פעמיים לבד אמר משה, וכן אני לא ראיתיה במערב (במרוקו) ולא סיפר לי אחד מן הזקנים (מוריו) שקריתי לפניהם, שראה אותה. אך אני פה במצרים, ראיתי מי שמצאו העילה, בכמו עשר שנים יותר מעשרים איש".

הרמב"ם למעשה קושר את המחלה עם האקלים החם והמים המתוקים של הנילוס: "והנה זה ממה שיורה אותך, שזה החולי ברוב יולד בארץ חמה. ואולי יש למי הנילוס בשביל ערבותם (מתיקותם) בזה רושם! ".

עם זאת, הרמב"ם הכיר את תסמיני המחלה, כגון פולידיפסיה, פוליאוריה ואף את השתן המדולל והאפשרות של קטואצידוזיס. "העלה הנקראת באמת התרת השתן, ורבים יקראוה 'דיאביטיס' ורבים יקראוה 'הצמא החזק'", הוא כותב. "כשיהיה השתן דומה למים מהירה, והוא בעלה הנקראת דיאבטי, הנה זה הרע שבשתנים הבלתי מבושלים ובעל העלה הזאת יצמא צמא גדול וישתה שתייה רבה, וישתין מה ששתה מהרה. ומדרגת העלה הזאת בכליות והמקוה (המחלה קשורה לכליות ולשלפוחית השתן), כמו המעדת מים מן האצטומכא והמעים (המים יוצאים בלתי מעוכלים בשתן)".

הכיר ביכולות הריפוי של הקנאביס

נושא מעניין בספר מתמקד בהתייחסותה של המחברת לקנאביס ביהדות, בתקופת הרמב"ם וכיום. עדויות לעישון קנאביס נמצאו כבר ב-10,000 לפנה"ס בהודו כשנמצאו זרעים חרוכים במחתות קבורה. השימוש בו כסם משכר היה נפוץ החל מהמאה החמישית לספירה וזכה לתשומת לב מיוחדת בעקבות פעילות כת אל חששיון. המצרים הקדמונים והיוונים השתמשו בו לריפוי דלקות עיניים ואוזניים בדומה לרמב"ם, והעישבונאי אלביטאר התייחס לשימוש בו במסגרת בילוי ועונג. פוסקי ההלכה טענו שהקנאביס מזיק בריאות, מקלקל את הדעת, גורם לתאווה ו"מצער אביו ואמו".

המחברת מדגישה שהקנאביס ממכר וגורם לתלות , פוגעה בקוגניציה וביכולת הלמידה במיוחד אצל צעירים וגורם לדיכאון ולהתפרצות סכיזופרניה אצל אנשים המועדים לכך ומפרטת את ההתוויות הרפואיות הספציפיות לשימוש בקנאביס ברפואה.

בנוסף מופיעה בספר התייחסות הרמב"ם למזונות השונים בתוספת לטבלת צמחי מרפא הכוללת פירוט שמותיהם המדעיים, תכונותיהם, הטיפול בהם ברפואה העממית, אזכוריהם בספרי הרמב"ם, תכונותיהם והתרכובות שהם מכילים, כולל רגישויות והתוויות נגד.

גישת הרמב"ם לטיפול במחלות זיהומיות ובמגיפות

מעניין לגלות שבתקופת הרמב"ם שימשו צמח הפלפל והשום ברפואה העממית לטיפול במחלות שלשוליות כגון בעת מגיפות הכולרה והדיזנטריה ואף בשחפת שבטיפול בה הוזכר גם גרגיר הנחלים (ראו טבלת הצמחים בספר).

בספר מוזכרות הגישות למחלות זיהומיות ולמגיפות בעבר ובימינו, כגון כולרה ודיזנטריה הנכללות במחלות השלשוליות שמתאר הרמב"ם,   כאשר הדיזנטריה קרויה על ידו ב"פירוש לפרקי אבוקרט" - "שלשול הדם", וכן לשחפת ולצרעת.

ב"פרקי משה" מדגיש הרמב"ם שלהבדיל מסרטן, השחפת (סקרופולה scrofula) נגרמת מהיווצרות של גידול נוקשה ברקמת העדינות של דרכי הנשימה. ב"פירוש לפרקי אבוקרט" מזכיר הרמב"ם שלשול שנגרם עקב דלקת מעיים שחפתית (ttuberculous enteritis) כהוכחה לחולשתו הקיצונית של החולה שמותו קרב (ה, 12).

בספר מוזכר ספרו של אבן סינא, רופא, פילוסוף ומדען פרסי שקדם לרמב"ם - "ספר הריפוי והקנון של הרפואה", שנחשב כטקסט סטנדרטי במערב במשך 700 שנה ובו הוא מיין את המחלות, שרטט את גורמיהן, פירט מיני תרופות ואת הפיזיולוגיה של איברי הגוף. הוא טען כי השחפת הינה מדבקת, עובדה שהאירופאים חלקו עליה ולבסוף התגלתה כנכונה.

"הצרעת הגדמית" מוזכרת בספר במובאה ב"פרקי משה": "הצרעת הגדמית והמורסא הסרטונית, בהתחלתם אפשר רפואתם הרקת הליחות השחורות והנהגת בעלי העלה הנהגה (הדיאטה) מועילה, מולידה דם משובח... כי אנחנו נמצא הצרעת הגדמית באלכסנדריאה (באלכסנדריה) של מצרים יקרה הרבה מן האנשים בשביל רוע המזג (מזג האוויר) וההנהגה ולא נמצאה בארץ גרמניה".

הרמב"ם מציע תרופות לצרעת ולסרטן המורכבות מכשך שעורים ומי החלב, ירקות שונים, דגים עופות ובשר האפעה כדלקמן: "כשך שעורים ומי החלב ומן הירקות: מלואש וארמוץ (חרמל) ובלשין (אלברסיה בליטום) ודלעת. ומן הדגים מה שיהיה מרעהו (ב"מרעה" הסלעים) והעופות כלם, לבד עופות המים. ואכילת בשר האפעה לבעלי הצרעת הגדמית היא רפואה נפלאת. וראוי שיאכלהו אחר שיחתך ראשו וזנבו, וינוקה וירוחץ בטנו ויופשט עורו, ויבשל במים רבים ושמן זית מעט ושבת וכרתי (חציר) ויבושל עד שימו(ר) עד שיתמרס".

דמות הרופא – מורם מעם אך צנוע ועניו

הרופא הצטייר בעיני הרמב"ם כמורם מעם ובעל השכלה רחבה, שעליו להתבסס על לוגיקה, אמנות ואינטואיציה. לרופא השלם בעיני הרמב"ם - "הרופא באשר הוא רופא" - דרושה סינתזה של ידיעות מעמיקות במדע הרפואה ובמלאכת הרפואה, חזון אמנותי נפלא הכרוך בהשקפת עולם וברצון התמידי לעזור לכל חולה.

הרמב"ם מדגיש את גודל השפעתו של הרופא על החולה באמצעות הבנה לסבלו, לקיחת אחריות והפגנת חמלה. מלאכת הרפואה היא מתנת אלוהים ועל כן יש להדגיש את חשיבותה של השפעת האישיות המטפיזית של הרופא על החולה, שלא משתנה גם כיום, כאשר השיטות והאמצעים העומדים לרשות הרפואה הולכים ומשתכללים.

על פי הרמב"ם, על הרופא להקדיש את חייו לאומנותו ולגלות צניעות וענווה. אלו היו דרישות החכמים והרופאים הגדולים, החל מהיפוקרטס ועד ימינו. ואכן, מושגים אלה מהווים גם כיום ערכי מופת שאליהם צריך לשאוף הרופא.

הרפואה לפי הרמב"ם אינה חוכמה בלבד ולא מעשה בלבד ולא אמנות מופשטת, ולא ידיעת הקורות, ולא פסיכולוגיה וכו' אלא כל הדברים יחד, "כי אין מלאכת הרפואות כמלאכת הנגרות והאריגה שתיוודע על ידי ההרגל וישיגם (רק) בהשתנות המעשים. כי המעשה במלאכה הזאת הוא הולך אחרי העיון וההשגחה וכל איש שיחלה צריך בהכרח חדוש עיון ולא יאמר החולי הזה כחולי ההוא".

רפואה מותאמת אישית – לא עניין חדש

יחד עם זאת מדגישה שריר את ביקורתו של הרמב"ם על הרופא ואת השגותיו על טעויות הרופא ומביאה דוגמאות קונקרטיות לטעויות רופאים בתקופתו. למשל: רופא שנתן לחולה עם שלשולים חמורים תרופות משלשלות על בסיס האספרגוס; רופא שהקיז דם למי שקלקל קיבתו עד שהתעלף, גרימת זיהום על ידי רופא - "ולעתים ינקוב עור בשרו מחט דק או קוץ ויגע באחד העצבים (הכוונה כאן לכלי דם או לימפה) ויבוא לו הכיווץ (טטנוס) וימות"; וכן כאשר הרופא משתמש בתרופה באופן בלתי ראוי – בספר "הנהגת הבריאות" (שער שני, פיסקה 16 ) אומר הרמב"ם: "לפעמים גם זה השיעור מן הרפואה יזיק, כאשר יטעה הרופא וישים אותה (את התרופה) בזולת מקומה".

הרמב"ם קובע שעל הרופא להתייחס למטופל כאינדיבידואל, והטיפול חייב להיות "לפי איש איש", מה שמכונה כיום רפואה מותאמת אישית.

עוד מוצגות בספר השקפותיו לגבי התייעצות עם מספר רופאים והטפתו להפגנת יחס של כבוד בין רופאים לעמיתיהם.

לסיכום, אומרת ד"ר שריר: "דווקא כיום, בעידן שבו הטכנולוגיות החדשות מתפתחות בקצב אקספוננציאלי ומתנגשות ברפואה השמרנית, יש סכנה להפיכת האדם לנתון סטטיסטי וחסר נשמה. לכן, החלטתי לחזור 800 שנה אחורנית ולשוב ולעיין בגישתו הרפואית-חינוכית של הרמב"ם שהיה פורץ דרך יחסית לרקע התרבותי-מדעי של תקופתו.

"כל דור של רופאים, חוקרים ומדענים נסמך על אלה שקדמו לו. הרפואה של היום ממשיכה במידה רבה את גישתו הרציונליסטית, הפוזיטיביסטית וההוליסטית של הרמב"ם, ולכן בעידן החדש ברפואה, אני רואה חשיבות רבה לעיון בכתבי הרפואה של הרמב"ם והדרך שסלל בגישתו לבריאות, לאבחנה ולטיפול אל מול אלה המקובלים כיום שעל בסיסם תקום הרפואה החדשה".

"הרמב"ם והרפואה", כרך 5 מתוך "הרהורים על ספרות ורפואה - דילמות ביחסי רופא-חולה", מאת לימור שריר, הוצאת הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר. 277 עמ'. להשיג בהוצאת כרמל-ירושלים, טל': 02-6540578 ובגירסה הדיגיטלית e-publish: shorturl.at/vRST4

נושאים קשורים:  ד"ר לימור שריר,  הרמב"ם,  "ספרות ורפואה",  מגיפות,  מגזין,  חדשות
תגובות
 

קראתי חלקים מספרה של ד״ר שריר והכתבה למעלה .אכן , היא השכילה להציג מארג נפלא של עבר והוה ברפואה בתפיסות הרמב״ם וגישתו לרפואה . ההקבלה לאקטואליה בת זמנינו נעשים ונכתבים בחכמה ועומק וכן בידע והבנה .... מומלץ

אנונימי/ת
31.07.2020, 03:25

תרבות וכתיבה במיטבה מעניינת בעולם שהפך עולם של קורונה...
כרך זה הינו רב יריעה . מעבר להיבטים ביוגרפיים, היסטוריים, התעמקות בספרות הרפואית שכתב הרמב\"ם, בדמותו של הרמב\"ם כרופא וגישתו לעולם הרפואה בכללותו ולהשקפותיו לגבי דמותו של הרופא, החולה והקשר ביניהם בולט הספר בייחודו בהשוואה המפורטת בין גישתו של הרמב\"ם למחלות וסיבות התחלואה העיקריות לבין הגישה המקובלת בימינו.

31.07.2020, 09:26

לימור היקרה
כל הכבוד על הרעיון, ההשקעה והאמנות
אכן הרמב\"ם גדול הרופאים באלף שנים האחרונות.
הגישה ההומנית והמוסרית שלו ברפואה צריכה להיות מגדלור לרופאים היום ולדור הבא

31.07.2020, 11:17

מה זה עוד ספר של הרשות למלחמה בסמים ?

אנונימי/ת
31.07.2020, 18:44

כל הכבוד לד\"ר לימור שריר על המבט המחכים לעבר. מקסים לראות איך עם כל ההתפתחות הטכנולוגית והמדעית, וההתפתחות של מחשבת האדם לגבי מקומו אל מול הבריאה והאלוהים, הרי שאלות היסוד של יחסי רופא-חולה ומקומו של הרופא כמדריך לחיים בריאים ושלמים, נותרו בעיינן. חשוב שנמשיך לצעוד בדרך האנושית, הצנועה, והאחראית שהטווה לנו הרמב\"ם.

03.08.2020, 13:52

מפתיע ?
קיים מזמן ....ספר מופלא מאת פרופ חיים גמליאל:
רפואת הרמב\"ם, במבחן המדע בן זמננו