OBESITY WEEK

כנס ה-OBESITY WEEK: סיקור מיוחד

מערכת דוקטורס אונלי בשיתוף נובו נiרדיסק בסיקור מקיף של החדשות והעדכונים מכנס החברה האמריקאית למניעת השמנה. בלוג חי ומתעדכן לאורך כל ימי הכינוס

עדכונים

יום ו', 19:01
ד"ר מאיה איש שלום

מאקרופגים חשובים גם לפנוי של תאים אפופוטטיים ועצירת תהליך דלקתי למשל בטרשת עורקים, לתהליך קוראים efferocytosis והוא מסייע ביצירת פלאק יציב ונסיגה שלו. בטרשת עורקים התהליך נפגע בגלל פגמים אנהרטים במאקרופגים (אוכלוסיה קטנה שאחראית לבצוע efferocytosis) ולכן הטרשת עורקים משגשגת. החוקר IRA TABAS נסה לעקוף חלק מהפגמים ע"י למשל תוספת של putrescine שחשוב לפולמרזצית של אקטין במאקרופגים ולתפקוד תקין בהקשר זה. TABAS משער ששפור הEFFEROCYTOSIS יעזור בתהליכים כמו טרשת עורקים ומחלות דלקתיות מבלי לפגוע בIMMUNITY ולהעלות סכון לזהומים.
גבי סרטן והתגובה לטיפול אמונומודלטורי במטופלים עם עודף משקל : בסרטן כליה שהוא סרטן שקלאסית מגיב לטפול אמונומודולטורי (ANTI PD1, ANTI PD1L, ANTI CTLA4) מטופלים עם עודף משקל מגיבים פחות לטפול, עם ירידה בprogression free survival וoverall survival בגלל ירידה באוכלוסית תאי T שמבטאים PD1 ירידה זו נמצאת בקורלציה עם רמות לפטין (יותר לפטין פחות תאי T מבטאים PD1). בנוסף נצפתה עליה ב1L-1B וכן עליה בCCL2 וMYELOID DERIVED SUPRESSOR CELLS

יום ו', 19:15
ד"ר ליאת ברזילי יוסף (בתגובה לד"ר איש שלום למעלה)

החוקרת ציינה בהרצאה הזו שיש פרדוקס מבחינת אימונותרפיה והשמנה . כי מחקרים בעבר לדוגמא על גברים עם מלאנומה מפושטת הראו דוקא שהשמנה משפרת את התגובה לאימונותרפיה. אכן כמו שמאיה כתבה כל כך יפה בעכברים עם RCC ההשמנה פגעה בתגובה לטיפול.

יום ו', 19:32
ד"ר מאיה איש שלום (בתגובה לד"ר ברזילי יוסף למעלה)

וגם עבודה אחת באנשים אם הבנתי נכון

יום ו, 02:35
ד"ר מיכאל ויינפאס

תרופות עם יד על הדופק
**
פנתרמין וכן סימפטומימטים אחרים מעלים דופק
קיוסימיה – מכילה כאמור פנתרמין שמעלה דופק, אך ניתן לשקול לתת טופקמס לבד. תרופות אלו לא נחקרו בחולי לב
קסניקל – לא מעלה דופק, כנראה לא בעייתית לחולי לב אם כי לא בוצעו מחקרי בטיחות לבביים
קונרטייב מכיל בופרופיון שמעלה דופק ומעלה ל"ד. ניתן לשקול לתת נאלטרקסון לבד
לירגלוטייד – אופציה טובה לחולי לב, שכאמור עם מחקר יעילות לבבי במינון של 1.8 מג .
גם מעלה דופק
מטפורמיןGLP1 SGLT2 – אופציות טובות לחולי לב, אם כי הם אוף לייבל לאינדיקציה לירידה במשקל ( למעט סאקסנדה )

יום ו', 00:11
ד"ר יואל טולדנו

פוסטר מבריטניה:
מי ידאג ל-baby שלי??

Appetite in Pregnancy, Gestational Weight Gain, and Infant Birth Weight

במהלך היריון שכיח לשמוע תלונות על שינויים בתיאבון. אולם אין מספיק מחקרים בנושא השפעת התיאבון על gestational weight gain (GEG) וגדילת העובר.

המטרה:
לבדוק אם נשים עם רעב מוגבר יותר לאחר ארוחה סטנדרטית יפתחו דרגה גבוהה יותר של GWG ומשקל לידה גבוה יותר של העוברים.

שיטות:
זוהי תת עבודה של מחקר על הבריאות המטבולית בהיריון בנשים עם ובלי השמנה בתחילת היריון.
הערכת הרעב נעשתה בצורה מפורטת לאחר ארוחה נוזלית סטנדרטית של 400 קקל'-Ensure בשבוע 16-20 להיריון.
נשלפו מתיקים רפואיים נתוני GWG וכן משקל הלידה.

תוצאות:
תיאבון, GWG ומשקל לידה לא היו שונים בין 17 ו-26 נשים עם משקל גוף תקין או השמנה, בהתאמה, בתחילת היריון.
התיאבון היה בקורלציה הפוכה למשקל הלידה, כך שהנשים עם תיאבון גבוה יותר ילדו תינוקות קטנים יותר.
אסוציאציה זו היתה בלתי תלוייה ב-BMI בתחילת ההיריון, GWG, וגיל ההיריון בלידה.
התיאבון לא היה קשור ל-GWG.

מסקנות:
הקורלציה ההפוכה של התיאבון באמא בשבוע 16-20 להיריון לגדילת העובר היתה הפוכה להיפותזה של המחקר.
כאמור, אין כמעט מחקרים בנושא זה, והתוצאה כאן מנוגדת למחקר קודם שהדגים קשר חיובי בין ההורמון גרלין (מעלה תיאבון) בשבוע 24-26 להיריון ובין היקף המותן של הצאצא בלידה.
לכן נדרשים מחקרים נוספים בנושא.

טבלה:

הערה שלי :
חשוב מאוד להכיר הטבלה המצורפת מטעם IOM של המלצות עליית משקל בזמן היריון, למדוד משקל ההרה בכל ביקור ולתת המלצות מתאימות.

יום ו', 00:05
ד"ר יואל טולדנו

פוסטר מעניין:
Endogenous 11-oxygenatd androgens are present in human fat of men and women with severe obesity.

ה-DHT או דיהידרוטסטוסטרון הוא האנדרוגן הטבעי הפוטנטי ביותר. הוא מעכב התמיינות של אדיפוציטים. כנראה יש לו תפקיד בפיזור השומן בגוף.

לאחרונה פורסמו בספרות אנדרוגנים 11-oxygenated
שנקראים כך בגלל נוכחות קבוצת הידרוקסי או קבוצת קטו בעמדה C11 של שלד הסטרואיד.
הנגזרת הפעילה ביותר היא 11-keto-DHT עם פעילות דומה ל-DHT

סטרואידים אלו, ביחוד הקטו-סטרואידים, נקשרים גם לאנדרוגן רצפטור. כמו ה-non oxygenated androgens

המטרה:
כיוון שברקמת השומן יש מטבוליזם של סטרואידים, נבדקה אפשרות שנוצרים בה אנדרוגנים 11-oxygenated.

שיטות:
נאספה רקמת שומן תת עורית וכן ויסצרלית מגברים ונשים, שעברו ניתוח בריאטרי sleeve gastrectomy. ה-BMI הטרום ניתוחי היה 53.
רמות אנדרוגנים ו"הנגזרות 11" הנ"ל בתוך רקמת השומן נמדדו עם שיטת המעבדה הרגישה LCMS.

הממצאים:
רקמת שומן אנושית מכילה רמות גבוהות של 11-הידרוקסי-אנדרוסטנדיון וכן 11-קטו-אנדרוסטנדיון,
והם הפרקורסורים של 11-oxygenated (oxy) androgens

נמדדו גם נגזרות של 11-oxy טסטוסטרון.
לא היה הבדל בין גברים ונשים.
אולם לרקמת שומן ויסצרלית היתה רמה גבוהה של אנדרוגנים והנגזרות 11 oxy לעומת שומן תת עורי.

11-ketoDHT ריכוז של
היה גבוה יותר מאשר DHT ברקמת שומן.
לא היה קשר בין BMI וגודל אדיפוציטים ברקמת שומן תת עורית או ויסצרלית ובין ריכוז של 11oxy androgens.

אבל כן נמצאה קורלציה חיובית בין היקף מותן-ירך ובין טסטוסטרון, וכן DHT וגם 11 הידרוקסי אנדרוסטנדיון ו-11 קטו DHT בתוך שומן ויסצרלי.
בשומן תת עורי-קורלציה עם ריכוז טסטוסטרון ו-11 הידרוקסי-טסטוסטרון.

מה נלמד כאן?
פעם ראשונה ניתן היה למדוד ולכמת רמה של 11-oxy אנדרוגנים ברקמת שומן אנושית בגברים ובנשים.
וכעת אפשר יהיה לבצע מחקרים נוספים לעמוד על התפקיד של 11-oxy אנדרוגנים הפיזיולוגיה של רקמת השומן ובפיזור השומן בגוף.
ואולי טיפול עתידי???

יום ה', 22:34
ד"ר ליאת ברזילי יוסף

הרצאה שמציגה את המרכיב הפסיכוסוציאלי כחלק מהתפתחות השמנה: באנשים עם הכנסה נמוכה יש עליה בגרלין ובתצרוכת הקלורית.
בולט בעיקר בנשים ובאנשים עם מחסור באוכל.
למעשה חוסר בטחון תזונתי, הכנסה נמוכה וחוסר שיוויון מעודדים סביבה של עליה במשקל והשמנה.

יום ה', 22:10
ד"ר ליאת ברזילי יוסף

הרצאה על דום נשימה בשינה והערכה שלו טרם ניתוח:
דום נשימה בשינה שכיח באוכלוסיה הבריאטרית וקשור לסיבוכים פרי אופרטיביים. מומלץ לסקור את המועמדים לניתוח לדום נשימה בשינה .
אין ולידציה איזה מבחן טוב בתור סקר בחולים בריאטרים .
נערך מחקר על מעל 200 מועמדים לניתוח בריאטרי עם שאלוני הערכה מסוג ESS- epworth sleepiness scale, STOP BANG, NO- OSAS, No apnea.
נבדקה רגישות וסגוליות של המבחנים הללו. אומתה הולידציה של המבחנים הללו גם לחולים לפני ניתוח בריאטרי.
הקבוצה מצאה שמדדים כמו אפניאה שנצפתה, נחירות, מין זכר ויתר ל״ד ניבאו דום נשימה בשינה יותר מפקטורים אחרים.
נותרו שאלות כמו איך אבחנה זו משנה טיפול , השפעת CPAP והטיפול לפני הניתוח.

יום ה', 19:50
לימור בן חיים

היום ראיתי מטופל שתחת אוזמפיק. עלה במשקל מתחילת הקורונה 15 ק"ג. אותם ירד קודם לקורונה עם תחילת הטיפול באוזמפיק. קשה ועצוב.

יום ה', 19:22
לימור בן חיים

מה היא ההמלצה לאכילה של אנשי משמרות? אם ניתן ללמוד ממודל הניסוי בעכברים. ההמלצה שבני אדם יאכלו רק בשעות היום במטרה לסנכרן באופן מיטבי את השעון. לכן ההמלצה לאנשי המשמרות היא שיאכלו את הארוחה הגדולה שלהם ביום בתום המשמרת, כלומר בבוקר. מחקר דומה נעשה בנשים ספרדיות. ארוחה גדולה בבוקר סינכרנה באופן המיטבי את השעון בהשוואה לארוחה גדולה בערב. חשוב להגיד שהן לא היו נשים העובדות במשמרות (מקווה שלא עשו סייסטה – גם למנוחת צהריים יש השפעות מטבוליות).

העכברים קיבלו שוקולד כארוחת בוקר. הם הגיבו טוב ביותר לשוקולד וסוכר. להערכת החוקרת ההעדפה היתה על בסיס הדוני, שכן ראתה שהם היו פעילים ונלהבים. האם נבדקו הרכבי ארוחות אחרות (חלבון?) לא. שוקולד לארוחת בוקר? כרגע הוכח רק בעכברים. במחקר הישראלי נתנו להם עוגת שוקולד על הבוקר.

יום ה', 19:05
לימור בן חיים

המלצה על תזמון של הארוחה עתירת הקלוריות ביום לשעות הבוקר. באכילה כזאת יש כוונון של השעון המחזורי מה שתורם לשמירה על משקל גוף ומניעה בעליה במשקל. אנו מכירים את המחקר הישראלי של פרופ' קרוי וד"ר אניטה שוורצמן בבני אדם בנושא תזמון ארוחת הבוקר והרכבה על היבטים מטבולים. לא ציינו זאת, נשארו עם העכברים.

ידוע שעבודה במשמרות הינה גורם לשיבוש מטבולי. בדיקה של סבילות לגלוקוז בקרב עכברים העובדים במשמרות (חחח) שונה מזו המבוצעת בלילה. בלילה היא יעילה יותר (המסקנה לגבי בני אדם הפוכה – כלומר בבני אדם יעילה יותר ביום). ממחקרים עולה שבקרב סטאג'רים לרפואה יש עליה של בין 3-4 ק"ג בעבודה במשמרות (פה מדברים רק על עכברים). אנחנו לצערי רואים זאת במכון האנדוקריני אצלנו, את ההפרעה המטבולית של העבודה במשמרות. אולי צריך לחשוב על זה, איך מטפלים במטפלים. גם כאן יש הפליה, אנחנו לא מטפלים טוב בעצמנו.

יום ה', 18:57
ד"ר בתיה קורנבוים

ידוע שלנשים עם pcos יש IR והיפראינסולינמיה. אבל אצלן a1c הוא לא פרמטר מספיק כי ערכי הצום לרוב תקינים וערכי סוכר אחרי האוכל גבוהים ולכן אצלן יש עדיפות להעמסת סוכר 75 ג ולמדוד בזמן 0 ושעתיים.

יום ה', 18:52
לימור בן חיים

ממליצה לשמוע את ההרצאה על PCOS – התייחסות להיבטים גנטים. בשאר אין חידוש אבל הרצאה מאוד סדורה, ברורה ויפה.

יום ה', 17:32
ד"ר מאיה איש שלום

AM833 הינו אנאלוג ארוך טווח של אמילין הניתן פעם שבוע. במחקר בו נבדקה השפעתו להורדה במשקל אל מול פלצבו ולרגלוטייד 3 מג' ליום נמצא שהמינון המקסמלי של 4.5 מג' הפחית בממוצע במשקל 10.8% לעומת 9% עם לרגלוטייד 3 מג' (סמגלוטייד 2.4 מג' שלא נבדק במחקר זה אך הוצג במחקר הקודם יעיל יותר מאמילין…). לא היתה השפעה על רמות הסוכר, בניגוד ללרגלוטייד. לחץ הדם ירד למרות עליה קלה ברמות רנין אלדוסטרון שידוע שאמילין גורם. היה שפור בפרופיל הלפידים. ב85% מהמטופלים נוצרו נוגדנים אך עד 4% היו מנטרלים. תופעות הלוואי העיקריות גסטרואינטסטנליות.
המחקר נמשך 24 שבועות והמשקל המשיך לרדת גם בסיום המחקר לא הגיע לפלאטו.

יום ה', 17:19
ד"ר בתיה קורנבוים

תומס וואדן – מאושיות הטיפול ההתנהגותי בהשמנה עוד מתחילת המילניום. אז הוא היה ה-אוטוריטה כשנכנסתי לתחום. תמיד נעים להקשיב לו.

יום ה', 16:55
לימור בן חיים

מדגם של משתתפים שביצעו בדיקות להערכה של הפנוטיפ. קלורימטריה ביחס לחישוב לקביעת שורף לאט. תנועתיות מעי לפנוטיפ מעי רעב. למוח הרעב ולאכילה רגשית שאלונים בתחןם לא זוכרת אילו. כל מי שהיה מתחת לנורמה נכלל בפנוטיפ. משם המשיכו עם המודל

יום ה', 02:41
ד"ר מיכאל ויינפאס

האם בפאנל הבא על GLP-1 ישבו גם פסכיאטרים?
**
דיכאון שכיח פי 3 בקרב סוכרתיים טייפ 2. שובע קשור לשיפור מצב רוח. האם ללפטין ולגלפ 1 יש תפקיד במיתון הדיכאון והחרדה באופן בלתי תלוי להשפעתם על המשקל?
ההיפותזה היא שאולי גלפי1 משפרים סקור של דיכאון בקרב סוכרתיים.
במחקר רטרוספקטיבי זה שכלל מטופלי סוכרת טייפ 2 עם השמנה ודיכאון הושוו מטופלים על גלפי1 לעומת אלו שטופלו בתרופות היפוגליקמיות אחרות. 10 מול 12 מטופלים. התרופות בשימוש היו סמה, לירה ודולה. המסוכרר היה כמעט זהה 6.5 – 6.7 כך שהוא לא היווה פקטור. הBMI היה נמוך יותר בקבוצת הגלפי1. 36.6 לעומת 42.2.
הסקור הדכאוני בטסט PHQ9 במטופלי גלפי1 היה נמוך (6.5) לעומת קבוצת הביקורת (11.5).
האם לגלפי1 גם השפעה אנטי-דכאונית בקרב סוכרתיים?

יום ה', 01:50
ד"ר מיכאל ויינפאס

כיצד נשבור את המחסומים של הרפאים לטיפול בהשמנה ונשפר מעורבותם בטיפול
**
שימוש בנתונים ממחקר ה ACTION IO STUDY כדי לבחון כיצד ניתן לשפר את איכות הטיפול בהשמנה דרך אימוץ 3 ה D . החלטה, אבחנה וכיוון
נשלחו שאלונים אלקטרונים לרפאים ב 11 מדינות ל 2331 רופאים
נמצא שרפאים נטו יותר לפתח שיחה על השמנה כשהם גם נטו לרשום יותר אבחנה של השמנה בתיק. ז"א, עצם זה שרופא רשם – השמנה – כאבחנה זה מעלה הסיכוי שהוא ישוחח ע כך עם המטופל
רפאם שדיווחו שמרגישים בנח לשוחח בנושא אכן שוחחו יותר על השמנה עם מטופליהם. כך שהנוחות של הרופא גם חשובה בסוגיה. רופאים שדיווחו על מוטיבציה לעזור למטופליהם לרדת במשקל אכן שוחחו יותר עם מטופליהם בנושא וקבוע לזה ביקור נוסף יעודי
לעומת זאת, רפאים שלא עברו הכשרה של מיומנויות לטיפול בהשמנה נטו פחות לציין את ההשמנה כאבחנה בתיק הרפואי ופחות נטו להזמין לביקור רפואי יעודי בנושא
ההצעה היא לנקוט בפעולות ספציפיות לשיפור הטיפול בהשמנה בקהילה דרך 3 ה D
Discussion, Diagnosis and Direction
– לתת לרופא כלים להרגיש בנח לשוחח על השמנה
– לעודד רפאים לציין בתיק הרפואי אבחנה של השמנה
– להציע השתלמויות ייעודיות לרפאים בנושא טיפול בהשמנה

יום ה', 01:50
ד"ר מיכאל ויינפאס

ניסיון להבין כיצד תזונה VLED מפחיתה תאבון
**
VLED = VERY LOW ENERGY DIET
במחקר זה רצו לבדוק האם דרגת הקטוזיס, שנמדדת ע"י רמות של ביתא הדרוקסי בוטראט בפלזמה נמצאת בקשר לתחושת רעב ובקשר לרמות הורמוני הרעב והשובע.
נבדקו 87 בני אדם על VLED כשפרמטרים הורומונליים ותחושת רעב מדוווחת נבדקו בשבוע 9 של הדיאטה. הנבדקים ירדו 17 קילו, והנבדקים היו בקטוזיס.
נמצא שרמות ביתא הדרוקסי בוטראט קשורה לרמות נמוכות יותר של גרלין, הן גרלין בסיסי והן גרלין פוסט פרנדיאלי, וכן קשור לרמות גבוהות יותר של GLP1 ו CCK. אם כי טרם ידוע באיזה מנגנון ביתא הידרוקסי משפיע על הורמוני המעי אלו, אך לא נמצא קשר בן רמת הביתא לבין רמות ה PYY ובינו לבין תחושת הרעב הסובייטקיבית.

יום ה', 01:30
ד"ר מיכאל ויינפאס

השפעת תרופות לירידה במשקל על תחלואה נלוות – RWE
**
מחקר עולם אמיתי שבדק השפעת תרופות לירידה במשקל על תחלואה נלוות. נאספו נתונים ממוחשבים בין 2016 עד 2019 ועקבו אחרי מדדים של דיסליפידמיה, יל"ד, טרום סוכרת וסוכרת. כ 130 מטופלים, 76% מהן נשים בגילאי ממוצע של 50 עם מעקב של 8.2 חודשים מתוך מספר מרפאות בארצות הברית.
חצי מהם טופלו בקיסומיה, רבע מהם לירגלודטייד, 17% קיבלו קונטרייב ו 7% בלוויק.
בממוצע נצפתה ירידה במשקל של 10.3% וכן נצפתה ירידה של 1.05% בהמוגלובין מסוכרר, ירידה של 3.7 מ"מ כספית בל"ד סיסטולי, עלייה של 5.4 ב HDL וירידה ב TC ב 14.2 .ללא שינוי בלחץ דם דיאסטולי וברמת הטריגליצרידים.
ז"א, תרופות לירידה במשקל מסייעות גם לתחלואה נלוות כפי שנצפה הפעם במחקר עולם אמיתי

יום ד', 23:01
ד"ר בתיה קורנבוים

במרפאה לטיפול בהשמנה של מאיו קליניק איפיינו את המטופלים לפי 4 פנוטיפים; המוח הרעב (16%), המעי הרעב (18%), רעב רגשי (12%), slow burnי(12%). לחלק מהמטופלים יש מאפיינים משתיים או יותר קבוצות. יש גם הבדלים לפי המגדר. סיווגו לפי הפנוטיפים איזו תרופה מתאימה יותר לכל פנוטיפ, כולל איזו סוג התערבות לשינוי התנהגותי נדרשת. ואז אספו מטופלים בשתי קבוצות, אחת מחולקת לפי הפנוטיפים והשניה לא. עקבו אחריהם 12 חודשים. באופן מובהק הקבוצה שהתאימו לה טיפול לפי הפנוטיפים רזתה יותר.

יום ד', 22:45
יפית קסלר

קולות, מראות וריחות משפיעים על הקרייבים שלנו למזון ועל האכילה. יש אנשים עם רגישות מוגברת לכך. מה שמתווך את ההשפעה של הסימנים האלו על האכילה הם איזורים ספציפיים במוח והורמוני גולטמאט ודופאמין. סימני מזון (ריח, טעם, מראה) מפעילים איזורים אלו במוח באופן חזק יותר אצל אנשים עם נטייה להשמנה, גם לפני וגם אחרי הופעת ההשמנה. כלומר אלו גם טריגרים המעלים את המוטיבציה לאכול וגורמים להשמנה וגם טריגרים המשמרים את ההשמנה ומפחיתים את היכולת לרדת במשקל.

יום ד', 22:45
ד"ר בתיה קורנבוים

בדקו את תגובת העכברים לגירוי של צליל מסויים שאיתו הגיע אוכל, מול צליל שלא הניב אוכל. היו מי שהגיבו יותר לצליל עם האוכל (obesity prone) והיו מי שהגיבו פחות לגירוי הזה (obesity resistant).
אח"כ הציעו לעכברים מלא אוכל ג'אנק מתוק ושמן. חלק מהעכברים השמינו וחלק לא. כשבדקו מי השמינו ומי לא, ראו קורלציה ברורה בין אלו שקודם הגיבו בהתלהבות לצליל שהביא אוכל מול אלו שהגיבו לו פחות.

יום ד', 18:30
ד"ר דרור דיקר

1. מספר הערות מידע אישי: מהמחקרים שלנו על ניתוחים בריאטריים כמו גם ממחקרי מטא-אנליזה, נראה כי לניתוחים בריאטריים אפקט מיטיב על התפקוד הכלייתי כמו גם הפחתת פרוטנוריה. יש הבדל בין סוגי הניתוח, כאשר ניתוח המעקף מראה שיפור, לעומת ניתוח שרוול וטבעת שאינם מדגימים זאת באופן מובהק.
2. יש קושי בפיענוח ההשפעה הכלייתית של הניתוחים הבריאטריים בשל העובדה כי הקריאטנין אינו מדד אמין לאחר ניתוח בריאטרי בשל איבוד השריר. מהנסיון שלנו מספר חולים עם אס״כ כלייתית חמורה שנותחו החמירו את רמת הקריאטנין. האם זה מייצג פגיעה כלייתית? התייבשות?
3. הנושא של ניתוח בריאטרי לצורך הכנה להשתלת כליה מורכב ודורש החלטה על בסיס כל מקרה לגופו. יש לזכור כי ספיגת הטיפול נוגד הדחיה והסטרואידים לאחר ניתוח מעקף מהווים נעלם ואתגר לא פשוט.
3. לגבי אנלוגים של glp1 הם אינם מופרשים דרך הכליה או הכבד אלא מתפרקים בגוף, לכן באופן תאורטי לא אמורה להיות בעיה. יחד עם זאת, יש בעיה רגולטורית בשל חוסר ביסוס מדעי בטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חמורה או דיאליזה. בנוסף, תופעת לוואי של הקאות ושילשול עלולות להחמיר תפקוד כלייתי כך שיש לנקוט זהירות בטיפול בחולים אלו.

יום ד', 18:40
לימור בן חיים

בקשה של הנפרולוגים לפניה ושיתוף עם רופאים כירורגים ופנימאים המטפלים בהשמנה לחשוב על פתרונות לירידה במשקל למטופלים סוכרתיים עם השמנה כדי לאפשר את מועמדותם להשתלה. אחרת נגזר דינם לתמותה בדומה לחולה סרטן מתקדם.

יום ד', 18:22
ד"ר בתיה קורנבוים

קארל לה רואו גם דיבר על החשש מניתוחים מטבוליים וסכנת תמותה – לדבריו היום ניתוח כזה הוא הניתוח האבדומינלי הבטוח ביותר. יחד עם זאת הוא הדגיש את הצורך לערב את הנפרולוג בהערכה הטרום ניתוחית של המטופל כדי לוודא את בטיחות הניתוח עבור המטופל עם CKD.

יום ד', 18:11
לימור בן חיים

שאלו את המומחים במושב השמנה וכליה, מה שכיחות שימוש תרופות לטיפול בהשמנה בקרב מטופלים עם CKD ודיאליזה. לדעתם השימוש קטן ביותר.
שאלה נוספת: מה הדרישה לירידה במשקל במועמדות להשתלה במטופלי ESRD עם השמנה. נאמר שזה משתנה ממקום למקום יש מקומות עם גמישות באחרות לפחות מתחת ל-BMI 35.
ד"ר ריקרדו כהן נשאל לגבי השפעה של ניתוח מטבולי בסוכרתיים עם נפרופטיה גם על התקדמות ה-CKD. הוא דיווח על 12 מטופלים שעברו ניתוח והמשיכו לעקוב גם אחרי מדדים כלייתים ונצפתה עצירה בהתקדמות המחלה הכלייתית. ד"ר לה-רוא שאל את המומחים מהו לדעתם סף הנפרונים שבו לניתוח מטבולי. לא תהיה יכולת לשפר את התפקוד הכלייתי. מצב של חלבון בשתן יחד עם EGFR קטן מ-30 הוא לדעתם מצב עם נקודת אל חזור.

יום ד', 18:06
לימור בן חיים

ההרצאה של לה-רוא בנושא השמנה וכליה עסקה בשני נושאים מעניינים. הראשון הוא בטיחות השימוש בדיאטות עשירות בחלבון עם פחמימות בעלות מדד גליקמי נמוך שהן יעילות ביותר בהורדה במשקל גם במטופלים עם CKD. אנו יודעים שדיאטות כאילו מעלות את הקריאטנין. לדעתו יש להסתכל על ה- EGFR בהיבט של בטיחות ולא על קריאטנין. הציג 2 מחקרים בדיאטות כאילו שבוצעו במטופלים עם CKD והראו בטיחות בשימור התפקוד הכלייתי. (הערה: יש לציין שאחד המאמרים בדק דיאטה קטוגנית – שבהגדרתה אינה דווקא עשירה בחלבון). הוא מסכם שנתן תוך מעקב לבצע דיאטות כאילו בקרב מטופלים עם CKD ובכך להעלות את הסיכוי שלהם לרדת במשקל.
שאלה נוספת עסקה בהשפעה ובטיחות של טיפול תרופתי ב- GLP1A ו- SGLT2. הראה גם יעילות מסויימת וגם בטיחות כילייתית בקרב קבוצה עם סיכון גבוה ונמוך. הוא הציע לבדוק מה יעילות השילובים וגם הראה יעילות ובטיחות. בהמשך בחן כנ"ל גם את הניתוחים הבריאטריים. אז הציע את המודל MEDICAL BYPASS בו נתנים כל הטיפולים הרפואיים הכוללים טיפול תרופתי להרזייה + תרופות לאיזון מטבולי יחד עם הקצבה קלורית והשווה זאת במודל בעלי חיים לעומת gastric bypass. הראה את ההשפעה על יחס קריאטניין אלבומין כמו כן את השפעה על הפודוציטים והראה איך בהשוואה של שני הטיפולים האילו הכירורגי והרפואי יש שימור ושיפור במבנה ותפקוד הפודוציטים. כאשר נבדקו המנגנונים למרות התוצאה הדומה נמצאו מנגנונים שונים . ב RNA SEQ נמצאו הבדלים משמעותיים. יחד עם זאת כולם השפעיו על פיברוזיס חמצון ודלקת. המסקנה שלו ששילוב שלהם יתן יתרון אדטיבי. האם שילוב של שני הטיפולים הרפואי והכירורגי יהיה הטיפול העתידי?

יום ד', 18:00
ד"ר ג'סיקה זק

חומצות אמינו שהן BRANCHED CHAINי(BCAA) ידועות כמעורבות בתנגודת לאינסולין. במחקר על עכברים שעברו RYGB נצפתה ירידה ברמת BCAA בדם. זה לא תווך ע"י GLP1 או PYY אלא ע"י FGF21. המנגנון לא ברור, אבל אולי יש מטבוליזם יעיל יותר של BCAA בכבד במצב הזה. הנושא עוד במחקר. בעכברים שבהם היה KO לFGF21 רמת BCAA עלתה בדם, ולא נצפתה הטבה במשק הסוכר הצפוי אחרי RYGB.

יום ד', 17:55
לימור בן חיים

Social jet lag:
תגובה לשינוי בזמני שינה ועירות של מתבגרים, בעיקר במעבר מתזמון סופי השבוע וחזרה לימי הלימודים. במעבר בין שני תזמוני שינה ועירות אילו מתקיים מצב זה של JET LAG. התחושה כאילו נסעו לקליפורניה. לכל דפוס השינה וכן להפרעה זו השפעה על השמנה במתבגרים.
לקורונה יכולה להיות השפעה משמעותית על כך . תחום שעדיין לא נחקר.
להיגיינת השינה של מתבגרים יש חשיבות לא רק בתפקוד בלימוד המקוון אלא גם על צבירת שומן. בעקר עירות מוקדמת וכן midpoint of sleep שהוא שעת השעון מרגע השינה עד העירות.
להורים תפקיד חשוב באחריות על איכות השינה של הילדים. לא מספיקה תזונה בריאה בבית.

יום ד', 16:43
ד"ר מאיה איש שלום

בהמשך לעבודה הקודמת חומצת המרה שעלתה בעכברים (DIO) אחרי שרוול קיבה וגם בבני אדם היא CHOLIC ACID 7 SULPHATE אשר משפעלת TGR5 בתאי L CELLS במעי וכך עולה הפרשת GLP1 בעקבותיה עליה ברמות אינסולין וירידה ברמות סוכר. שאר חומצות המרה דווקא רמתם ירדה. החוקרים בודקים אופציה של להעזר בחומצת מרה זו לטיפול.
החוקרים רוצים לבדוק מה מנגנון ייצור חומצת מרה זו, האם זה קשור למיקרוביוטה.

יום ד', 16:34
ד"ר מאיה איש שלום

עבודה אמנם בעכברים שעברו VSG לעומת ניתוח SHAM. העלייה בחומצות מרה שונות, הביאה לעלייה בהתמיינות של ESC לתאים נוירואנדוקרינים במעי שמפרישים GLP1, PYY GIP. בג'ג'נום של העכברים. כך שחלק מהעליה בהפרשה של הGUT HORMONES קשורה לעליה בהתמיינות של STEM CELLS לתאים נוירואנדוקרינים במעי.

יום ד', 11:05
ד"ר מאיה איש שלום

מושב מעניין לגבי רמיסיה של סוכרת בעקבות ירידה במשקל. ככל הנראה משך הסוכרת היא הגורם החשוב ביותר להשגת רמיסיה וכמובן הירידה במשקל שמשיגים ושמור עליה. כאשר היעד הוא 15% ירידה במשקל. מבחינת סוג ההתערבות התזונתית האם דיאטה קטוגנית משיגה השגים טובים יותר היתה רק עבודה אחת לא גדולה כך שקשה לומר. המנגנון הוא כנראה ירידה של השומן בכבד שמשפר את התנגודת לאינסולין, זה כנראה קורה די מהר אפילו תוך שבוע, ובהמשך הפחתה של השומן ששקע בלבלב עם שפור תפקוד תאי הבטא, ואף אולי עליה במסה שלהם בהמשך (אני בספק זה תהליך שיותר קורה במכרסמים פחות בבני אדם). הפחתת השומן בלבלב משמעותית רק אחרי 8 שבועות של ירידה במשקל. ואת שפור תפקוד תאי הבטא פחות רואים בחולים עם סוכרת ארוכת שנים (8-10 שנים) בעקבות VLCD וירידה משמעותית במשקל (מחקר הCOUNTERBALANCE, שתוצאותיו הוו בסיס למחקר הDIRECT). במחקר הDIRECT נכללו מטופלים עם סוכרת עד 6 שנים, ללא טפול באנסולין כמובן רק על טיפול פומי. לאחר מכן התעורר ויכוח האם המנגנון לרמיסית סוכרת בנתוח בריאטרי גם הוא קשור לירידה במשקל בלבד (כפי שהועלה במחקר רסנטי בNEJM מחקר של KLEIN וחב'). כפי שטען טיילור אך קארל לה רו הביע כמובן הוכחות שמדובר בתהליך מורכב שהוא גם תלוי עלית אנקרטינים וGUT PEPTIDES אחרים, במיקרוביוטה במעיים, שינויים שקשורים גם לחומצות המרה שמשפרות את התנגודת לאינסולין ומעלות הפרשת אינקרטינים. הוא הראה שאחרי שרוול קיבה בצוע העמסת סוכר PO או דרך הגדם בעזרת גסטרוסטום הביא לרמת סוכר נמוכה יותר כאשר ניתן PO בעקבות עלייה ברמות GLP1 PYY והפרשת אינסולין וזה באותו משקל כי 2 צורות המתן של הסוכר בוצעו באותם אנשים באותו זמן.

יום ד', 11:30
ד"ר בתיה קורנבוים

תודה למאיה על הסיכום המפורט, בהמשך הדיון עלתה השאלה איך מגדירים רמיסיה של סוכרת (ובנימה אישית זה גם מתחבר לתכנית של אורלי וגיא והאנשים שהחלימו מסוכרת באלומות תוך שבועיים בערך). בכל אופן היה דיון ער וקארל לה רואו הציע הגדרת החלמה; אם a1c מתחת ל 6.5 בשתי בדיקות שונות בהפרש של 6 חודשים בלי תרופות לסוכרת.
גם דיברו שהערך של a1c כמדד לאיזון הסוכרת אינו מספיק לכשעצמו. השאלה אם הוא יציב בבדיקות חוזרות, בירידה או בעליה שזה המצב הבעייתי ביותר.

יום ד', 11:45
ד"ר דרור דיקר

בהמשך למאיה ובתיה😁 אציין שזה לדעתי היה המושב המרשים עד כה בכנס. מספר הערות:
1. מטוטלת הרפואה נעה לצד הנגדי כעת. כלומר, בעוד שבשנים האחרונות נטינו לחשוב כי מדובר בניתוח מטבולי על כל השלכותיו אנו מבינים היום לאור המחקר של קליין ושל ה-sos בניו אינגלנד כי ההשפעה העיקרית של הניתוחים הינה הפחתת המשקל! דהיינו, חזרנו לדבר על ניתוח בריאטרי יותר ממטבולי.
2. לצורך רמיסיה של סוכרת יש צורך לשמר הפחתת משקל של 15%. חזרת הסוכרת מתרחשת בעליה של 0.5 מ״ג שומן בלבד (!!!) בלבלב. כך שקשה מאוד לשמר את הרמיסיה ויש חשיבות עליונה במנית ההסנה השומנית הלבלבית.
3. בהמשך לסעיף הקודם, טיילור חזר והדגיש פעם אחר פעם את תאוריית 2 המעגלים המדברת ומדגישה את הוצאת רקמת השומן מהכבד והפחתת עמידות לאינסולין ויצור הסוכר העודף והמעגל השני של הפחתת רקמת השומן מהלבלב ואיפשור הפרשת אינסולין תקינה. כלומר הבסיס לכל ההבראה המטבולית הינו הוצאת רקמת השומן החולה מאיברים אלו. הוא הדגים כי ניתן לבצע זאת בעזרת vlcd אך למעשה כל מודליטי שיכולה לעשות זאת תגיע לאותן תוצאות.
3. התפיסה של קרל לה רו המצדד בניתוח המטבולי ולאו דוקא הבריאטרי מנסה לשנות את השפה, לפיכך את התובנה.
לדידו הפחתת המשקל הינה התוצא ולא התהליך. לתוצא של הפחתת משקל ניתן להגיע בהרבה דרכים כולל ניתוח בריאטרי הגברת רמות glp1 שינוי המיקרוביום וכו. ולכן על פי תפיסה זו השינויים המטבוליים שניתוח בריאטרי מביא הינם הכלים להשגת התוצא של הפחתת משקל בניגוד לתפיסה של טיילור שרואה בעצם הפחתת המשקל את הכלי להשגת המטרה.

יום ד', 03:15
ד"ר מיכאל ויינפאס

שאלות ותשובות על ההרצאה: מה לגבי קיטו לטווח ארוך? נטען שהשמנה ואינסולין גבוה לטווח ארוך ודאי לא בריאים כשלעצמם, מה שתזונה זו מפחיתה, כך שיש לשקול קיטו לטווח ארוך מול השמנה לטווח ארוך. המרצה ציינה שהיא רואה שיפור בפרופיל השומנים, עלייה קלה ב LDL ועליה גם ב HDL עם ירידה ב TG (מניסיון שלי, לפעמים זה אכן כך אבל לפעמים העלייה ב-LDL דרמטית).
יש כנראה בסופו של דבר הפחתה קלורית בתזונה דלת פחמימות בשל דיכוי הרעב ע"י הקטוזיס, וכן מסיבה התנהגותית, כי יש גבול לכמה בשר/חלבון אדם יכול לאכול בניגוד לפחמימות. התזונה לא מומלצת ב CKD מתקדם ולסובלים מאבנים בכליות.

יום ד', 02:15
ד"ר מיכאל ויינפאס

תזונה קטוגנית
**
קטוגנזיס – יצירת קטונים. מספקי אנרגיה בעת הגבלה קלורית. תהליך שמדוכא ע"י אינסולין.
קטוזיס – עליה ברמת הקטונים בגוף. רמתם עולה בדם ובשתן. תגובה נורמלית לזמינות פחמימות נמוכה יותר.
קטואצידוזיס – מצב חירום שדורש התערבות רפואית כמו DKA בהקשר נגיד של SGLT2 וכן בשל אלכולהוליזם/תרופות/טוקסינים/הרעבה. זו קטוגננזיס בלתי נשלטת.
(הערה: הרבה רופאים שואלים האם קטוגני זה DKA וכמובן שלא. לא נבהל מרמות קטונים גבוהה באדם שידוע שהוא על תזונה קטוגנית ומרגיש טוב).
מטבוליזם של חלבון – ח. אמינו יכולות להפוך לגלוקוז, ח. שומן, קטונים או להתחמצן לאנרגיה.
מטבוליזם של פחמימה – חימצון לאנרגיה, אגירה בצורת גליקוגן או כבצורת ט"ג בתאי שומן.
מטבוליזם של שומן – הופכות לח. שומן וגליצרול. חמצון ליצירת אנרגיה, נאגרות כט"ג או נכנסות לממברנות.
בעת הפחתת פחמימות – מטבוליזם לקטונים.
קטוגנזיס גורם לט"ג להפוך לקטונים ומוביל להפחתת שומן.
אינטייק של פחמימות מעלה רמות אינסולין מה שמעלה ליפוגנזיס ומפחית קטוגנזיס.
הפחתת אינטייק של פחמימות מפחית רמות אינסולין מעלה רמות גלוקגון – מפחית ליפוליזיס ומעלה קטוגנזיס.
גלוקוז מגיע למחר/שרירים/לב, אך חומצות שומן לא יכולות לעבור את ה-BBB (לא ההמבורגר), ולכן לא מגיעות למח. קטונים כן יכולים להגיע גם למח (כמו גלוקוז).
דיאטות דלות פחמימות אינן חדשות והחלו ב-1797 כבר, עבור חולה סוכרת בצבא וכן כטיפול באפילפסיה בילדים ב-1920, שיטת טיפול שירדה מהפופולריות שלה עם פיתוח תרופות אנטיאפילפטיות.
לדיאטה דלת פחמימות וריאציות שונות, בעצם דרגות שונות כתלות במספר גרם הפחמימות ליום ושמות שונים כפי שכולנו מכירים את דיאטת אטקינס מ-1992.
ויש בדיאטה זו מנעד רחב של וריאציות שכוללות מספר פחמימות שונה,
לא כל דיאטה דלת פחמימות היא קטו. רק כשהיא פחותה מ-50 גרם פחמימות ליום.
פחמימות הן בעלות תכנות אנטי-קטוגניות, שומן הוא פרו-קטוגני וחלבון הוא ניטרלי בעניין.

יום ג', 22:42
ליאת ברזילי יוסף

הרצאה יפה על איך להניע מטופלים לפעילות – יש הרבה מחסומים לפעילות גופנית: חם מדי, קר מדי, אין זמן, מזיעים…
חשובה המוטיבציה אבל גם הרלבנטיות.
שאלות חשובות: מה אתה אוהב לעשות? מה מרגיע אותך? מה גורם לך להרגיש חזק/ בריא?
משולש ההצלחה: מה אתה אוהב, במה אתה טוב ומציאת הערך שעומד מאחורי.
הצגת סרגל פעילות גופנית: נע בין שינה דרך ישיבה, פעילות קלה-בינונית ופעילות גופנית עצימה. למצוא איפה המטופל נמצא על הסקאלה הזו ולנסות להזיז אותו אפילו במעט.
לא לדבר על exercise אלא על activity.
צעדים ושינויים קטנים.
להפוך את הנושא לרלבנטי ע״י איך הפעילות ואקטיביות עוזרת לסטרס, לעייפות או לבריאות.

יום ג, 22:45
ד"ר בתיה קורנבוים (בהמשך לפוסט של ליאת ברזילי יוסף למעלה)

וגם איך פ.ג משפרת קוגניטיבית. למצוא דרך לתרגם למטופלים את הערך המוסף עבורם.

יום ג', 22:41
ד"ר מאיה איש שלום

יש תקשורת בין שומן לשריר, כאשר שומן תוך שרירי משחרר מדיאטורים שונים שמגבירים אטרופיה שרירית.

יום ג', 22:20
ליאת ברזילי יוסף

אורח חיים יושבני מעלה סיכון לתמותה, סיבוכי קרדיוסקולרים וסוכרת.
מעל 75 דקות ליום של פעילות גופנית מפחית סיכון קרדיוסקולרי משמעותית. מעל 9 שעות ישיבה מגביר סיכון משמעותית.
מחקר על אוכלוסיה בארה״ב – מעל מחצית מהאוכלוסייה לא פעילה עם שעות מרובות של ישיבה.
מחקרים לא מצאו קשר או אולי קשר חלש יחסית בין אורח חיים יושבני להשמנה ממש.
לגבי הוצאה אנרגתית – לא מספיק לעמוד, צריך ללכת.
יש רעיונות לשינוי הרגלי העבודה לאלו שיושבים הרבה בעבודה, לדוגמא הליכון בעבודה.
אורח חיים יושבני והזדקנות –
פעילות גופנית משמרת מיטוכונדריות בשריר. לעומת זאת אדיפוציטים מעוררים דלקת ואנטרופיה ברקמת שריר של מטופלים עם השמנה.
ביופסיות שריר לאחר 10 ימי שכיבה במיטה – פגיעה בשרירי שלד ותפקוד מיטוכונדריה.
יש לחשוב איך להפעיל מטופלים מבוגרים שמאושפזים.

יום ג', 22:40
ד"ר בתיה קורנבוים (בהתייחס לפוסט של ליאת ברזילי יוסף מעלה)

בהמשך למה שליאת כתבה יש ירידה משמעותית בנפח רקמת השריר עם השנים עם שבירת העקומה למטה באירועי חיים של התנהגות סדנטרית כגון אשפוז.

יום ג', 17:52
ד"ר מאיה איש שלום

במחקר מהNIH על 20 איש בני 30 (11 גברים 9 נשים) BMI ממוצע של 28 השוואה בין התערבות תזונתית של שבועיים, כל פעם, מחקר CROSSOVER, השוואה בין תזונה צמחונית דלת שומן עתירת פחמימות (75% מהתזונה פחמימות) לעומת תזונה מבוססת על צריכת חלבון מהחי (עתירה בשומן 75% מהתזונה שומן). כמות החלבון היתה זהה ב-2 הזרועות 15% חלבון. אפשרו לאנשים לאכול כאוות נפשם. ב-2 הזרועות נצפתה ירידה במשקל (למרות שזו לא היתה מטרת המחקר) השובע ושביעות הרצון היה דומה ב-2 הזרועות. בתזונה הצמחונית היתה עליה משמעותית גדולה יותר של רמות אינסולין אחרי האוכל, אך אנשים אכלו 600-700 קלוריות ליום פחות מאשר בתזונה המבוססת חלבון מהחי. הם אכלו כמותית יותר אוכל אך היה פחות עתיר בקלוריות. בתזונה מבוססת חלבון מהחי היתה ירידה קלה בצריכה בין השבוע הראשון והשני לתזונה יתכן בשל העליה בקטוזיס. כנראה שהצריכה הקלורית הפחותה יותר בזרוע הצמחונית קשורה לתזונה עתירה בסיבים ופחות עתירה בקלוריות פר גרם של מזון.

יום ג', 17:16
ד"ר בתיה קורנבוים

מהרצאה ששמעתי רק חלקית – מסר מעניין ונכון תמיד: הקשר בין ירידה במשקל ואיכות החיים. נכון שירידה במשקל משפרת איכות חיים אבל חשוב לזכור ששיפור באיכות החיים משפר את יכולת ההיצמדות לשינוי הרגלי חיים וירידה במשקל. לכן חשוב לבדוק מול המטופל איך אפשר לשפר QOL כחלק משיפור היכולת לרזות.

יום ג', 16:39
ד"ר ג'סיקה זאק

מיעוטים שחורים והיספאנים (לא לבנים), נשים וצעירים פחות יורדים במשקל והם הבעייתים. ניסו להתערב בעזרת אפיליקציה לניטור עצמי בטלפון לעומת אפליקציה פלוס הדרכה אישית. אותן קבוצות שתוארו מעלה, ירדו פחות במשקל על אף תוספת הדרכה אישית ונזקקו לאוגמנטציה כמו תוספת תחליפי ארוחה.
המסקנה שעל אף הניסיון לתגבר אוכלוסיות בעייתיות מלכתחילה בעזרת הדרכה אישית קיים מחסום בירידה במשקל יותר בלא לבנים, נשים ואנשים צעירים יותר.

יום ג', 16:35
ד"ר דרור דיקר (בתגובה לד"ר מיכאל ויינפאס)

בעבר פורסם במחקר פרוספקטיבי של הוספת פנטרמין לליראגלוטייד לא נצפתה השפעה טובה יותר מול ליראגלוטייד בלבד.

יום ג', 16:26
ד"ר מיכאל ויינפאס

התאמת טיפול תרופתי למטופל
**
קודם כל כדאי לנסות להוריד תרופות שגרומות להשמנה ולברר נוכחות OSA.
תרופות שגורמות להשמנה כוללות אינסולין, SU, חוסמי אלפא, חוסמי ביתא, TCA, פארוקסטין, ליתיום, אנוטיפסיכוטים מדור ראשון כמו קולזפין, אולנזפין, הלידול, אנטי אפילפטי כמו קרבמזפין, גבפנטין, פרגבלין, ולפרואיק אסיד, אמצעי מניעה כמו בדרוקסיפרוגסטרון אצטאט, דור 1 של אנטי-היסטמינים וסטרואידים.
אנחנו לא נעולים על שיטה תזונתית אחת (במצפה אלומות – כן), מתאימים אותה אישית. לרוב המלצה של ארוחת בוקר חלבונית, ותזונה דלת פחמימות עם אכילת הירקות בתחילה. עדיפות לאכילת הפחמימה בסיום הארוחה, הוכח כמפחית רמות גרלין. מתברר שסדר מרכיבי המזון בארוחה משפיע אחרת בנושא עיכוב הגרלין, מפחית רמותיו בארוחה וכן מפחית הרבאונד שלו אחרי הארוחה.
טיפול בהשמנה הוא טיפול כרוני בדומה ליל"ד ולמחלות כרוניות. לא תמיד ניתן לדעת מראש איזו תרופה תהיה אפקטיבית למי. אז אם אין הצלחה אז להחליף לתרופה אחרת, אבל אם האדם הגיע לפלטו, זה אומר שהתרופה כן עובדת ואז נכון יותר להוסיף תרופה מאשר להחליף ביניהן כי הפלטו מעיד על זה בעצם שהתרופה כן עובדת וזו טעות נפוצה להחליף במקום להוסיף.
בהקשר זה ציין המרצה שיש לו ניסיון בשילוב של סאקסדה עם רזין, וכן ציין שהוא מעדיף גלפי1 בזריקה לעומת הגרסה הפומית כדי להשיג אפקטיביות מקסמילית.
יש עדיפות לשילוב תרופות כדי להגיע לתוצאות טובות יותר באפקט אדיטיבי עם פחות ת.לוואי, ולעשות טירטציה איטית של מינון. הן בתרופות פומיות והן בגלפי1.
לא לתת תרופה אם יש התווית נגד כמו רזין ויל"ד או אריתמיות, כמו בופרופיון ואפילפסיה, ולחפש סקונדרי בנפיט של התרופה כשיקול בבחרית התרופה.
במיגרנות, אפילפסיה ואכילה לילית יש עדיפות לטיפול בטופמאקס, במעשנים ודיכאון – בופרופיון, סוכרתיים – גלפי1 וגלוקומין.
בסוכרתיים כמובן שנעדיף תרופות מורידות משקל אך גם ליל"ד הנלווה נתעדף ACEI ARBS על פני חוסמי רצטפורי אלפא ביתא.
ביטחון הרופא בתרופה בזכות ידע שרכש בנושא גם משפיע לטובה.
מטפורמין תישאר אוף לייבל כי לא יהיה מי שיריץ כעת מחקר להתוויה חדשה אבל מתברר שהיכולת שלה לסייע לירידה במשקל היא גם לאלו שאינם סובלים מעמידות לאינסולין במנגנון הורמונלי במעי דרך GDF15.

יום ג', 16:23
ד"ר מאיה איש שלום

במחקר על 19 מבוגרים עם BMI שבין 19-28 בOVERFEEDING של 40% מעל הקלוריות שזקוקים להם במשך 8 שבועות. בדקו השפעה של דיאטה שמכילה 5% חלבון (LP) לעומת 15% חלבון (NP) לעומת 25% חלבון (HP). העליה במסת השומן היתה זהה ב-3 הקבוצות. פחות עליה במשקל בקבוצה שאכלה דל חלבון אך זה נבע מפחות עליה בFFM (FAT FREE MASS(. מטופלים שאכלו דיאטה דלת חלבון היה יותר שומן בכבד, עליה גדולה יותר בHDL, וחומצות שומן חופשיות בדם. כאשר השנוי האחרון נבע בעיקר מעליה בצריכת השומן הרווי באלו עם שצרכו דיאטה דלת חלבון. לסכום דיאטה דלת חלבון משפיעה על FFM. וכמות השומן הרווי משפיע על השומן כבדי, רמת HDL רמות חומצות שומן חופשיות בדם.

יום ג', 09:44
ד"ר דרור דיקר

בהרצאה מורכבת עמוק לתוך הלילה תואר הנסיון לאבחון אישי לסיכון להשמנה או עליה מחודשת במשקל באמצעות חדר מטבולי. 2 פרופילים מטבוליים של הוצאה אנרגטית.
Spendthrift
נבדקים אשר בצום אינם מפחיתים בצורה משמעותית את ההוצאה האנרגטית ומאידך בעודף קלורי מעלים את ההוצאה האנרגטית.
אלו הנבדקים אשר קרוב לודאי לא יחיו עם השמנה או במידה וכן יוכלו לשמר הפחתת משקל.
Thrift
נבדקים אשר מפחיתים את ההוצאה הקלורית הצורה משמעותית בצום ואינם מעלים בצורה משמעותית בעודף קלורי. הם ישמרו פחות הפחתת משקל.

המחקרים של האכלה ביתר נעשו בדיאטה מופחתת חלבון. אחד המנגנונים המסביר את השינויים האנרגטיים הינו עליית המתג המטבולי FGF21 אשר מביא לעליה בהוצאה האנרגטית בעת האכלה ביתר דלת חלבון.

יום ג' 07:33
לימור בן חיים

13 שבועות של תוכנית תזונתית של דיאטה דלה מאוד בקלוריות 700-800 קלוריות (תחלפי ארוחות) ולאחר מכן תוכנית של 3 חודשים בה מוצגים ומוספים מזונות חדשים בעלי מדד גליקמי נמוך לדיאטה במשתתפים עם סוכרת מטופלת תרופות / אינסולין והשמנה. מתוכם בתחילת המחקר 78% מהמשתתפים היום עם סוכרת לא מאוזנת לעומת 22% עם סוכרת מאוזנת. 13 שבועות של תוכנית תזונתית של דיאטה דלה מאוד בקלוריות 700-800 קלוריות (תחלפי ארוחות) ולאחר מכן תוכנית של 3 חודשים בה מוצגים ומוספים מזונות חדשים בעלי מדד גליקמי נמוך לדיאטה במשתתפים עם סוכרת מטופלת תרופות / אינסולין. התוצאות חולקו לקבוצות על פי רמות איזון הסוכר – HBA1C . איאוגלקימיה HBA1C קטן מ5.7 תחת טיפול תרופתי. סוכרת מאוזנת קטן מ 6.5 רמיסיה חלקית קטן מ- 6.5 ללא תרופות לסוכרת רמיסיה מלאה קטן מ- 5.7 ללא תרופות לסוכרת. 20% נותרו עם סוכרת לא מאוזנת. שיעור 4 קטגוריות איזון הסוכר היה תלוי באחוז הירידה במשקל כאשר בקרב אילו שירדו מעל 25% ממשקלם (ואוו) היה 100% של איזון סוכר ב- 4 הקטגוריות וכמו כן שיעור המשתתפים שהגיעו לרמיסיה הגדול ביותר. המשתתפים ימשיכו למעקב של 6 חודשים נוספים. המנגנון קשור הן בירידה במשקל והן בקיצוב הקלורי המשמעותי והשפעתו על תאי הלבלב. לא ציון הקשר לשנות הסוכרת. הערה: עבודות דומות הושגו גם בדיאטה קטוגנית אבל רק כזאת מוקצבת בקלוריות. לפעמים לאכול פחות זה מרפא.

יום ג', 02:45
ד"ר בתיה קורנבוים

"אומנות התאמת הטיפול התרופתי"..כלל ראשון לא להזיק. תרופות משמינות אחראיות ל 15% ממקרי ההשמנה החמורה.חובה לברר ולהחליף אם אפשר.צריך לטפל בהשמנה כמו ביתר ל.ד וסוכרת- כלומר זה טיפול כרוני עם מעקב קבוע.. אף תרופה לא עובדת לכולם ולכן מי שלא מצליח עוברים לתרופה הבאה. קומבינציית תרופות מעלה את סיכויי ההצלחה וגם מאפשרת להגיע לתוצאה יותר טובה עם מינון נמוך ופחות תופעות לוואי, כגון קיוסימיה 7.5/46.. איך בוחרים תרופה; קודם כמובן שוללים את ה- C/I ואז מתאימים לפי מחלות הרקע. למשל למי שיש מיגרנות ואכילה לילית עדיף לתת טופירמט.או למי שמעשן נעדיף buprion. חשוב לוודא שהעיתוי של התרופה מתאים למטופל ולבדוק האם נסבלת היטב. מי שסוכרתי נעדיף לתת לו מטפורמין,glp1 ( רק לירגלוטייד מאושר לטיפול בהשמנה) או sglt2..מסתבר שלמטפורמין יש פוטנטיות משמעותית כתרופת הרזייה, יש נתונים של 10 שנים ממחקר ה dpp. כשמטופל מגיע לפלטו, זה לא אומר שהתרופה שמקבל נכשלה..לו היתה נכשלת היה עולה במשקל !! לכן למצב פלטו הוא מוסיף עוד תרופה ולא מפסיק את הראשונה. והדובדבן שבקצפת 🤣; עדיף לאכול את הפחמימות בסוף הארוחה.זה מקטין את ההשתוקקות לאכול, ומקטין את הפרשת הגרלין תוך כדי ובעקבות הארוחה. בעצם לאכול את הפחמימות בסוף הארוחה זה כמו לתת תרופה שאין לנו..מי שאוכל פחמימות בתחילת הארוחה מרגיש רעב ואוכל יותר🤪

יום ג', 10:40
יפית קסלר (בתגובה לד"ר קורנבוים)

תודה, מרתק! עכשיו לכי תשכנעי מטופל שאם הוא הפסיק לרדת אז התרופה עובדת, לרוב בשלב זה הם מפסיקים טיפול תרופתי. יש לנו הרבה עבודת חינוך לעשות..
היום בארוחת הצהריים משאירה את הפחמימה לסוף 😉

יום ג', 01:19
ד"ר מיכאל ויינפאס

פוסטר מאונ' ייל בדבר הפרקטיקה של רפאי משפחה בעניין טיפול בהשמנה
**
מחקר שבדק את דפוס ההפניות ודרכי הפעולה של רפאים ראשונים לנוכח בקשה ממטופלים הסובלים מהשמנה לקבלת עזרה. בכל מדינה בארה"ב נבחרו 25 רפאים ראשוניים, סך הכל 1250 רפאים. כחצי מהרפאים ( 54% ) הציעו טיפול בעצמם שכלל טיפול תרופתי, שירותי דיאטנים, תכנית פעילות גופנית ותכניות חינוכיות. 574 רפאים לא הציעו כלל שירותים לטיפול בהשמנה. 58% ביקשו לקבוע תור מיוחד לקבלת הפניה לשירותי טיפול בהשמנה. 25% לא ידעו לאן להפנות, 11% הפנו לדיאטן, 6% הפנו לניתוח בריאטרי .
**
והמצב בארץ לעומת פוסטר זה ?

יום ג', 10:30
ד"ר יואל טולדנו (בתגובה לד"ר ויינפאס למעלה)

משער שיש הבדל דרמטי בגישה של הרופאים לפי המדינה בה הם עובדים, העיר, השכונה, הרקע של הרופא, ה-BMI של הרופא עצמו, מספר שנות ותק, כמה הוא מעודכן מקצועית.

יום ב', 20:40
לימור בן חיים

מי שיורד מהר, עולה מהר חזרה? בשלב השני (144 שבועות) לאחר 2 משטרי ירידה במשקל האחד מהיר לעומת איטי והדרגתי שיעור העליה חזרה במשקל היה זהה בשתי הקבוצות. כלומר אין הבדל בקצב העליה במשקל ואינו תלוי בקצב הירידה הראשוני. באילו שעלו חזרה פחות מ-25% מסך הירידה במשקל לפטין נשאר נמוך מתחת לרמה הבסיסית בתום שבוע 144 . כאשר בודקים את התוצאות של שתי הקבוצות, גרלין נותר גבוה יותר באופן משמעותי ביחס לרמה ההתחלתית. מה שיכול להסביר בחלקו את העליה חזרה בשתי הקבוצות. המסקנה הקצב לא קובע את היכולת לשמור על המשקל בהמשך. צריך לחשוב על דרכים יעילות יותר.

יום ב', 20:15
ד"ר יואל טולדנו

למיטב ידיעתי כל המחקר הנוכחי סביב MCR4 התחיל עם גישה חדשה ורעננה בגנטיקה של השמנה – במקום להמשיך לחקור עוד מוטציות באנשים עם השמנה, כאשר הכי שכיחה כאמור ב-MCR4, באו ואמרו בואו נבדוק באנשים רזים מה שומר עליהם מפני עליית משקל.

יום ב', 18:22
ד"ר בתיה קורנבוים

הגדרת השמנה כמחלה עדיין מאתגרת את המילייה הרפואי. פרופ' קארל לה רואו הביא דוגמא של peripheral edema. אם היינו אומרים למטופל כזה לשתות פחות ומשתנים אותו, זה היה מקביל למה שעושים בהשמנה; "תאכל פחות תתעמל יותר". כמו שאנחנו מחפשים למה למטופל יש edema ומטפלים בהתאם, כי כך מטפלים נכון במחלה, כך גם צריך לטפל בהשמנה. להבין ולטפל בסיבה ולא בתוצאה; למשל, להמליץ על דיאטה דלת קלוריות לאיש שחי עם השמנה וממילא רעב כל הזמן במקום לעזור לו להפחית את הרעב. התובנות האילו מקדמות אותנו לשנות את ההתייחסות להשמנה כמחלה.

יום ב', 18:01
ד"ר דרור דיקר

6% מאוכלוסיית הביובנק באנגליה הדגימו פעילות יתר של הקולטן ל mc4 מגנה על אנשים מהשמנה או בשל מניעת אינטרנליסציה של הקולטן או בשל שיחזור והצגה חוזרת של הקולטן על פני התא.

נשים אינן מגיבות לניתוחים בריאטרים בהשוואה לגברים במיוחד בדיאטה עתירת שומן.

נושאים קשורים:  OBESITY WEEK,  live blog
תגובות
 
אנונימי/ת
04.11.2020, 21:20

תודה רבה על העדכונים והמידע

אנונימי/ת
05.11.2020, 22:11

יופי של סיכומים

אנונימי/ת
05.11.2020, 22:55

עמלק: לא כיף להיות שמן

אנונימי/ת
06.11.2020, 00:36

התבלבלת עם אמלק (עמלק זה משהו אחר).

אנונימי/ת
06.11.2020, 10:02

צודק, נעמלק את אמלק

אנונימי/ת
06.11.2020, 10:03

פלטפורומה מצוינת לעדכונים מהכינוס. יישר כח לחברים