דעות

סגר שלישי אינו אופציה ויש להסירו מהשולחן לחלוטין

התמקדות בפארטו של התחלואה והתמותה, בהגנה על האוכלוסיה הפגיעה, בטיפול דיפרנציאלי במוקדי תחלואה ובשחרור מושכל מהגבלות של כל הפעילויות שרמת הסיכון בהן נמוכה, הכרחית לניהול נכון של המשבר

שוטרים בפעילות אכיפה על מגבלות הסגר. צילום: מרים אליסטר/ פלאש 90

הלב כואב למראה העצמאים הקורסים, המובטלים והילדים שעדיין נמקים בבתים, תוצאות החורבן והסבל האנושי שהביאו עימם הסגר השני והמשך ההגבלות בישראל. הנזק ההיקפי לבריאות, לנפש, לחברה ולכלכלה עצום. כדרכם של משברים, האדם מגייס בתחילתם כוחות לחימה אך אלה אוזלים ככל שהמשבר מתמשך, ועל כן רובו של הנזק עוד לפנינו: בדיכאון, בחרדה, בייאוש, בבדידות, באובדן הפרנסה, בהזנחת המחלות הכרוניות, באלימות במשפחה ובהידרדרות האמון.

האם הנזק מהתגובה למגיפה, תוצאת מדיניות הממשלה, משתווה או שמא עולה על פגיעתה הטבעית של המגיפה עצמה? האם הבחירה באסטרטגיה של דיכוי הנגיף בכל מחיר נכונה ומציאותית? האם בניהול המשבר נשבתה הממשלה בקונספציה?

התפרצות של מחלה מידבקת מתאפיינת בדינמיקה טבעית התלויה במאפייני המחלה והאוכלוסיה. חומרת המחלה, אופן ההדבקה, חסינות האוכלוסיה ומציאת טיפול וחיסון משפיעים על מספר החולים והמתים וכיצד תיראה עקומת התחלואה על ציר הזמן. מגיפה נמשכת עד שהיא מכלה את חומר הבעירה הטבעי שלה, האוכלוסיה הפגיעה, ועד שנוצרת חסינות.

הדיבורים על חיסון זמין בקרוב הם אשליה מסוכנת שנוטעים שליטים חסרי אחריות. המגיפה תימשך עד שתושג חסינות טבעית באוכלוסיה או עד שהנגיף, מסיבות שכנראה לא נדע, ייעלם מחיינו

לפי הידוע עתה, התמותה ממחלת הקורונה (Infection fatality  rate - שיעור המתים מכלל הנדבקים) בגילי 20-49 היא 0.0002, בעוד התמותה מעל גיל 70 היא 0.054: רחוק מאוד מלהיות מחלה קטלנית כמו המגיפות הגדולות של דבר ואבעבועות שחורות.

בהיעדר חיסון וטיפול, פועלים להקטין את עוצמת התחלואה בדרך של צמצום המגעים בין בני האדם. ברם, סגר אינו מפחית תמותה ממגיפה, הוא רק דוחה אותה. ביכולתם של סגר, צעדי ריחוק פיזי והגבלת התקהלויות להשטיח את עקומת התחלואה על פני הזמן, אך מספר החולים והמתים הכולל בסופו של דבר לא ישתנה כי השטח שמתחת לעקומה (AUC) נשאר בעינו. הניסיון, על כן, לדכא את הנגיף בכל מחיר הוא נואל, חסר סיכוי ומזיק. באין חיסון, ולמרות ההצלחה הראשונית בניסוי של חברת פייזר, הדיבורים על חיסון זמין בקרוב הם אשליה מסוכנת שנוטעים שליטים חסרי אחריות. המגיפה תימשך עד שתושג חסינות טבעית באוכלוסיה או עד שהנגיף, מסיבות שכנראה לא נדע, ייעלם מחיינו.

השאלה היא אם כן איך מתמודדים בינתיים עם המציאות שתוארה לעיל. יש שתי אסטרטגיות עיקריות ללחימה במגיפה: אסטרטגיית הדיכוי, השואפת להכחיד את הנגיף בכל מחיר ולהוריד את מקדם ההדבקה לאפס, ואסטרטגיית ההכלה, המכירה במגבלות יכולותינו ושואפת לצמצם את התחלואה והתמותה למימדים נסבלים, מה שיתבטא במקדם הדבקה שבין אפס לאחד.

הקו האדום של 800 חולים קשים היה מלכתחילה מספר מצוץ מן האצבע, וכאשר נחצה הועלה הרף בין לילה ל-1,500. לכן גם אם המטרה להגן על מערכת הבריאות ראויה, המדד שנקבע להשגתה שגוי

המטרה המוצהרת של "השטחת העקומה" היא מניעת קריסת מערכת הבריאות מעומס חולים. עכשיו כבר אפשר לומר כי בשום שלב, לרבות בשיאו של הגל השני, לא היתה מערכת הבריאות אפילו קרובה למיצוי יכולותיה, שכן אפילו הפעילות הלא דחופה נמשכה כרגיל. הקו האדום של 800 חולים קשים היה מלכתחילה מספר מצוץ מן האצבע, וכאשר נחצה הועלה הרף בין לילה ל-1,500. לכן גם אם המטרה להגן על מערכת הבריאות ראויה, המדד שנקבע להשגתה שגוי.

כל צעד שננקט למיגור המגיפה צריך להיבחן במחירו מול תועלתו. כך "קטיעת שרשראות ההדבקה", הכרוכה בהשקעת עתק בהקמת מערך ענק, מוגבלת מראש ביעילותה כאשר מדובר במחלה בה קיימת הדבקה כאשר החולה הוא ללא סימני מחלה. כך, רכש אלפי מכשירי הנשמה ותוספת מיטות במחלקות חדישות בחניוני בתי החולים הם מיותרים באין צוותים רפואיים נוספים שיפעילו אותם. ההשקעה הדרושה והנכונה במערכת הבריאות כעת איננה ברכש "ברזלים" חסרי תועלת אלא בחיזוק הצוותים הרפואיים העייפים והשחוקים ובשינוי תהליכי עבודה, דוגמת הסטה מתוכננת של חולים בינונים לאשפוז בית.

ממה שלמדנו קיימת שונות דרמטית בפגיעת הנגיף באוכלוסיה: מחלה קלה עד א-סימפטומטית בצעירים ובריאים, לעומת מחלה קשה ומסוכנת בבני 70 ומעלה או בעלי מחלות רקע והשמנת יתר. בנוסף, המחלה מתפשטת בצורה שונה בציבורים שונים ובסיטואציות שונות כתלות בצפיפות ובמאפייני החיים. מהשונות הזו ניתן להתעלם ולהתייחס לציבור כמקשה אחת, כפי שנעשה בארץ עד כה, אך מנגד ניתן לראות בה הזדמנות לניהול סיכונים נכון, להכלת המחלה ולקיום שגרת חיים סבירה בצידה.

התמקדות בפארטו של התחלואה והתמותה, בהגנה על האוכלוסיה הפגיעה, בטיפול דיפרנציאלי במוקדי תחלואה ובשחרור מושכל מהגבלות של כל הפעילויות שרמת הסיכון בהן נמוכה, הכרחית לניהול נכון של המשבר. בכל אלה מקבלת ממשלת ישראל עד כה ציון נכשל הן משום שגורמי המקצוע לקו במכשול הקוגניטיבי של ראיית מנהרה של מיגור הקורונה תוך התעלמות מבריאות הציבור בכללותו, והן כאשר ההמלצות המקצועיות נדחות משיקולים פוליטיים וסקטוריאליים.

אחרי חודשים של מערכה בקורונה הגיע הזמן להגדיר מטרת-על למערכה, מטרה שתהיה בת השגה, במקום הניסיון הנועד מראש לכישלון להכחדת המחלה. מטרת המערכה בקורונה צריכה להיות: צמצום התמותה מהמחלה ושימור שגרת חיים סבירה ככל הניתן. מהמטרה ייגזרו מדדי ההצלחה במערכה: לא מספר המאומתים מיום ליום אלא מספר המתים אותו יש לשאוף למזער, ומנגד רמת הפעילות בחינוך, בחברה ובמשק, אותה צריך לעודד ולתגבר ככל הניתן. מהרגע שמטרת העל תוגדר בצורה נכונה וריאלית, הקיבעון המחשבתי האוחז כיום בממשלה ייפרץ, דרכי פעולה נוספות תיפתחנה וניתן יהיה לשקם את האמון ולרתום מחדש את הציבור למערכה.

כשם שלא יעלה על הדעת לסגור את הכבישים כדי להימנע מתאונות דרכים, לסגור את בתי החולים כדי שלא ייפגעו אנשים מזיהומים נרכשים, או להישאר בבית כדי לא להירטב בגשם, כך לא סביר לסגור את כל הציבור בבתים כדי להימנע מתחלואה שברובה בלתי נמנעת

האתגר המרכזי בהתמודדות עם משבר מגיפתי בסדר הגודל הזה הוא חשיבתי. הכחשת המציאות, פחד והימנעות הן תגובות אנושיות טבעיות, אך כאשר הן פושות בקרב מקבלי ההחלטות, התוצאה לציבור מסוכנת. בקביעת המדיניות דרושה ראייה של בריאות הציבור במובנה הרחב ולא הצר, כהגדרת ארגון הבריאות העולמי: בריאות היא רווחה גופנית, נפשית וחברתית ולא רק היעדר מחלה. פרנסה היא בריאות, קשרים חברתיים הם בריאות, חינוך הוא בריאות.

כשם שלא יעלה על הדעת לסגור את הכבישים לתנועת מכוניות כדי להימנע מתאונות דרכים, או לסגור את בתי החולים כדי שלא ייפגעו אנשים מזיהומים נרכשים, או להישאר בבית כדי לא להירטב בגשם, כך לא סביר לסגור את כל הציבור בבתים כדי להימנע מתחלואה שברובה היא בלתי נמנעת. סגר שלישי אינו אופציה, ויש להסירו מהשולחן לחלוטין. התחלואה הקיימת היום, שברובה המכריע היא קלה, מקרבת את הציבור לחסינות ובלבד שמגנים היטב על האוכלוסיות בסיכון, שם פגיעתה קשה.

הניסיון להימנע מהבלתי נמנע ולדכא את הנגיף בכל מחיר הנדרש לשם כך מהאזרחים הוא נואל, חסר סיכוי ומזיק. קבלה של תחלואה בלתי נמנעת אינה גישה פטליסטית הרואה במגיפה גזירת גורל אלא גישה ריאלית אשר ניזונה מהערכת סיכונים מציאותית ומכוונת לנקיטת אמצעי הגנה אוניברסליים ומידתיים (ריחוק פיזי, מסיכות במקומות סגורים ולא באוויר הפתוח) בצד חיזוק היכולות האמיתיות הדרושות להתמודד עם התחלואה.

הגיעה העת שקובעי המדיניות ישתחררו מהקבעונות החשיבתיים שבהם לקו וימצאו את הגמישות ההכרחית בניהול משבר כדי לשנות כיוון. הגדרה מחדש של מטרות המערכה בקורונה תאפשר להתייצב בנקודת שיווי משקל חדשה המכירה בערכי החיים והבריאות במובנם הרחב.

נושאים קשורים:  דעות,  חדשות,  ד"ר יואב יחזקאלי,  קורונה,  סגר,  19-COVID
תגובות
 
15.11.2020, 09:54

אמת. עת לחזור לחשיבה ותכנון ריאליים ויפה שעה אחת קודם. חשוב גם לכולנו להפיק לקחים, ללמוד ולחנך כיצד לא ליפול שוב בפח \"רפואת היתר\" - גם בהתפרצויות הויראליות הבאות.

אנונימי/ת
15.11.2020, 10:31

סגר שלישי הוא בהחלט אופציה ואפילו ריאלית, משום שזו כנראה המדיניות שהממשלה בוחרת.
אפשר להחליט שמקצים מספר מסוים של מיטות לחולי קורונה, כל מי שמעבר יצטרך להתמודד בקהילה או למות ואז לפתוח הכל
אפשר להחליט שעוצרים את ההקלות ב R <=1
ואפשר לפתוח ולסגור לסירוגין.
זה נראה שהממשלה מעוניינת באפשרות השלישית.

יפה כתבת אך חשוב להתמקד בדרכים חלופיות לסגר כמו מתן סמכויות מתאימות לרשויות המקומיות לנהל את חיזוק החוסן של האוכלוסיה בתחומן ולמנוע התקהלויות וכד\'.

15.11.2020, 14:28

עוד לא דיברנו על אופציה נוספת מין הסתם: לפגוע בווירוס, מהשה לא נעשה עדיין. מצב כאשר אנשים עם זיהום, אסימפטומתיים ובשלבי מחלה קלים או בינוניים, ללא סימנים ריאתיים, בלי מצוקה נשימתית ובלי ירידה בסוטוראציה של חמצן ״מתבשלים״ בדרך להחמרה ואשפוז. אשפוז ל מה? אנחנו יודעים כבר שבני אדם הם המאגר היחידי לווירוסים. אנחנו יודעים שמרגע של זיהום וירוסים בשלושה מסלולים: א) הכחדה במנגנון של מוקוזה נאזו-פארי גיא למת, ב) בשימור סאפרופיטי אצל נשאים , ג) בהסתגלות + אינקובציה (0 עד 10-15 ימים!) במוקוזה, עד לקריסת מערך נאזו-פארי גילאי מוקוטי וגלישה של ״מרק״ אקסודתי_וויראלי אל תוך האלבאולות והציפתם עם הדרדרות קריטית של חולים. ואיפה אנחנו? סגידה לאפידמיולוגיה מתמטית ולאשליה וואקצינית העבירו אותנו מדעת פסקנו להיות קלינאים. הרי יודעים אנחנו שמשפחה ויראלית רספיראטוריים הינה וירוסים אימונוסופרסיביים, שעדיין, פרט ל״פאר אדוק ה של חצבצ״ לא נוצרה בארבעים שנים אחרונות ואקצינה אפילו אחד יעילה ולתקופה סבירה של כמה שנים טובות נגד וירוסים אימונוסופרסיביים. גם שום סגר לא תעזור להסיג חיסון באוכלוסייה + חיסון עדר נגד וירוסים אלה. ההפך, מצב חיסוני של אוכלוסייה בתנאים של זיהום רחב ממדים על ידיי וירוסים אימונוסופרסיביים רק יורד! אנחנו יוצרים בידינו סיטואציה נוראית. אנחנו יכולים, אך לא רוצים להפוך כישלון לרווח. אנחנו יכולים בהיזדמנות של פנדמיה קורונה להסיר אימה של כל המשפחה הארורה של שפעת-סארס-מרס וקוביד-19. אם נחזור לחשוב הקלינאים.

15.11.2020, 14:35

סליחה, מתנצל שלא עברתי לתקן שמגיעות כתיבה מחשבתיים: למשאל, מוקוזה נאזו-פארינגיאלית etc.

אנונימי/ת
19.11.2020, 08:10

לא הבנתי מה אתה מציע מר ווסק

15.11.2020, 22:52

כל מילה בסלע. אסור שהתרופה (הסגרים) תהיה הרבה יותר מהמחלה ( הקורונה)

15.11.2020, 22:53

הרבה יותר גרועה....

אנונימי/ת
17.11.2020, 13:44

הדיעה לא מדעית בכלל אלא פופוליסטית לחלוטין. מספיק להתבכיין על עסקים וילדים סובלים מסגר, ברור שזה קשה, אבל ידוע גם שאין חייה כזאת ״חיסנות עדר״, הוכח כבר מזמן ואין צורך להמציא דברים לא נכונים. לצערנו רק סגר עושה תעבודה ושום דבר אחר.

אנונימי/ת
19.11.2020, 08:12

אם אתה מנסה לומר שלא יכולה להיות חסינות עדר בקורונה, אז גם אין טעם בסגר, כי אי אפשר לבצע סגר לנצח.
אגב, איך הצלחת להשתמש במרכאות מבלי להוסף לך לוכסן אוטומטי?

17.11.2020, 18:47

כרגיל , ד\"ר יחזקאלי מציג את \"המלך העירום\" במערומיו

רבותיי, מכובדיי,

כמה הינו צודק,דר\' יחזקאלי !

מי יתן וירבו כמותו בין חברי הקהילה הרפואית – הגיע העת לכך,וכל המקדים – \"הרי זה משובח\" !!

מי יתן ואמירתו תחדור ל\"קברניטינו\" ו\"שעת החרום הדיקטטורית\" תגיע לקיצה....

אמן , כן יהי רצון !

בברכת בריאות מלאה, תיאו דב גולן.

19.11.2020, 07:23

ברצוני להזמין חברים להקשיב לדעה מאוד מסקרנת של פטולוג קנדי על מצב של קורונה
Leading Canadian Health Expert Outraged at Government Response to COVID • Children\'s Health Defense

22.11.2020, 19:59

תודה על כתבה מאירת עיניים ומחזקת את אמונותיי.