מאת ד"ר טיבריו הרשקוביץ, מומחה ברפואה פנימית ובגסטרואנטרולוגיה. רופא גסטרו בכיר במכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד במרכז הרפואי "הדסה" עין כרם
רקע
דלקת ושט אאוזינופילית (באנגלית: Eosinophilic Esophagitis או EoE בקיצור) היא מחלה כרונית, דלקתית, לעתים פרוגרסיבית, עם מאפיינים אלרגיים. מבחינה קלינית היא מתאפיינת בסימפטומים ושטיים שונים. מבחינה פתולוגית, היא מאופיינת בנוכחות חריגה של אאוזינופילים ברירית הוושט בלבד. זו המחלה האאוזינופילית השכיחה ביותר במערכת העיכול.
EoE היא מחלה חדשה יחסית: ב-1978 היא אוזכרה לראשונה בספרות כתיאור מקרה של ושט עם אכלזיה וב-1993 פורסמה הסקירה השיטתית הראשונה שלה (עם יותר מ-100 חולים) ב-Digestive Diseases and Sciences, ולראשונה הוגדרו הקליניקה והפתולוגיה של Eosinophilic Esophagitis.
המחלה נחשבת אלרגית, כשהגורמים העשויים לעורר אותה הם מזונות שונים. לחולים בדלקת ושט אאוזינופילית יש בדרך כלל קומורבידיטי עם מחלות אלרגניות נוספות, ובהן ריניטיס אלרגית, אסתמה, אקזמה ואטופיק דרמטיטיס.
אפידמיולוגיה
מבחינה אפידמיולוגית, מדובר במחלה שהפכה ממחלה יחסית נדירה 
למחלה שכיחה בפרקטיקה של היום יום. שיעור הימצאות המחלה (prevalence) בעולם המערבי הוא כ-1 ל-1,500 עד 2,500 איש, כאשר מספר המקרים החדשים בשנה הוא כ-0.5 עד 1 לכל 10,000 איש.
שיעור ההיארעות (incidence) עלה בצורה ניכרת בעשורים האחרונים. מחקרים אפידמיולוגיים הדגימו בצורה ברורה, שהעלייה בשיעור היארעות המחלה היא אמיתית – ולא משנית לאבחנה יותר מדויקת או להכרה טובה יותר של המחלה על ידי הרופאים. למרות זאת, במקרים רבים עדיין האבחנה מתעכבת מאוד עד למספר שנים.
המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אם כי השיא הוא בין גיל 15 ל-45. המחלה מופיע יותר בגברים, ביחס של 1:3.
תסמינים
סימפטום אופייני במתבגרים ומבוגרים הוא דיספגיה ("פרע בליעה", בעברית) של מוצקים ונוזלים (עד לתקיעת אוכל). הדבר מופיע ביותר מ-95% מהמקרים והוא התסמין העיקרי של המחלה. החולים מתארים את הדיספגיה, כמעבר איטי של המזון דרך הוושט – עד לתקיעתו בוושט האמצעית.
תסמין שכיח נוסף, המדווח אצל יותר ממחצית החולים, הוא כאב בחזה המופיע בזמן הבליעה או במועד אחר. פרפורציה ספונטנית של הוושט יכולה להופיע – אך היא נדירה.
אבחון
השלב הראשון והחשוב ביותר בבירור דיספגיה למוצקים הוא ביצוע
של גסטרוסקופיה. יש מספר מאפיינים אנדוסקופיים של EoE, בהם: אקסודטים לבנים, בצקת של הרירית, פסים לונגיטודינליים (דמוי פסי רכבת), טבעות והיצרויות.
הסימנים מופיעים בשילובים שונים: הבצקת והאקסודטים הלבנים הם סימני דלקת חריפה; לעומת זאת, הטבעות וההיצרויות הם סימנים של פיברוזיס משנית לדלקת ארוכת טווח. ב-10% מהמקרים של EoE אצל מבוגרים הרירית תקינה מקרוסקופית. כל הסימנים האנדוסקופיים יכולים להעלות חשד ל-EoE – האבחנה עצמה נקבעת על סמך ביופסיה של הרירית.
אבחון של EoE מבוסס על נוכחות של יותר מ-15 אאוזינופילים בשדה (בהגדלה גדולה) בביופסיות מרירית הוושט של מטופלים עם סימפטומים ושטיים מתאימים.
בעבר סברו הרופאים שמטופלים עם תסמינים וממצאים פתולגיים של EoE שמגיבים לטיפול במעכבי משאבות פרוטונים אינם סובלים מ-EoE (אלא מ-GERD) – אולם כיום ידוע שחלק מן המטופלים שיש להם EoE, יכולים להגיב סימפטומטית והיסטולוגית לטיפול ב-PPI.
דיוק האבחון
הקריטריונים הקליניים הם חשובים מאוד כדי לאבחן EoE בחולה ספציפי. לשילוב של גיל צעיר, מין גברי, היסטוריה של מחלות אטופיות וסימפטומים מתאימים – יש יכולת לנבא 84% מהמקרים של EoE. הוספת מאפיינים אנדוסקופיים של EoE מעלה את שיעור הניבוי ל-92%. מחשבון שפותח באוניברסיטת צפון קרוליינה בצ'אפל היל ומשמש ככלי עזר, מאפשר לשקלל את כלל הנתונים לכדי ההסתברות שלמטופל הספציפי שלפנינו אכן יש דלקת ושט אאוזינופילית1.
מטרות הטיפול
לטיפול ב-EoE יש מטרה כפולה: הראשונה היא שיפור סימפטומטי. השנייה היא היעלמות הדלקת האאוזינופילית. שליטה על הדלקת חשובה ביותר כדי למנוע הופעת היצרויות של הוושט, ולא ניתן לנבא אותה לפי היעלמות הסימפטומים. לכן הערכת הצלחה של הטיפול דורשת ביופסיות חוזרות של רירית הוושט.
PPIs
מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) יכולים לגרום להפוגה קלינית והיסטולוגית במחצית מהחולים עם EoE, גם כשאין מחלת רפלוקס ברקע. אין הבדל סטטיסטי משמעותי באחוזי השגת הפוגה בין טיפול במינון רגיל – לטיפול במינון כפול של PPI. אין מחקרים קליניים שהשוו בין טיפול ב-PPI לטיפול בסטרואידים מקומיים. לכן לא ברור מה המקום של PPI באסטרטגיה הטיפולית של EoE.
Topical Corticosteroids
סטרואידים טופיקליים יעילים בטיפול ב-EoE. מנגנון הפעולה הוא ע"י דיכוי הדלקת והפיברוזיס בדופן הוושט. הטיפול הוכח כיעיל לראשונה ב-1998 בילדים ובהמשך מחקרים רבים הוכיחו את יעילותו גם במבוגרים. רובם השתמשו בפלוטיקזון ובודזונייד.
שימוש בבודזונייד ב-EoE מתואר לראשונה ב-2007. אופן המתן של התרופה חשוב, שכן הוכח שמתן התרופה כגיל (gel) – יעילה יותר בהשוואה לשימוש במשאף. השיפור קשור להארכת זמן המגע בין התרופה לרירית הוושט. יותר מ-75% מהחולים השיגו הפוגה היסטולוגית ולרובם היה גם שיפור קליני ואנדוסקופי.
ג'ורבזה (Jorveza Budesonide 1mg orodispersible) או (Budesonide Effervescent Tablets) היא התרופה הראשונה (ועד כה: היחידה) שפותחה ואושרה לטיפול ב-EoE. היא נבדקה במחקר מבוקר כפול סמיות והראתה יתרון לעומת פלסבו לטיפול בפורמולציה טופיקלית של סטרואידים.
התרופה הוכחה כיעילה להשראה הפוגה במינון של 1 מ"ג.
טיפול תזונתי
שינויים תזונתיים חשובים ב-EoE והם מתבססים על ההשערה שהטריגר למחלה הוא רגישות למזון. לכן הימנעות מאכילת אותו מזון (Elimination Diet) עשוי לגרום לריפוי המחלה (או לפחות לרמיסיה משמעותית שלה).
חיפוש הטריגר דורש שיתוף פעולה של המטופל, רופא הגסטרו והדיאטן. התהליך ארוך ונדרשות גסטרוסקופיות חוזרות להוכחת יעילות הימנעות ממזונות שונים. אחוז הצלחה של השיטה הוא כ-75%.
המזונות השכיחים ביותר שנחשבים כגורמים ל-EoE במבוגרים הם חלב וגלוטן. הימנעות מסוגים שונים של מזון לאורך זמן קשורה לשיעור היענות (compliance) נמוך של החולים, בשל הקושי להתמיד (adherence) בתפריט.
1 Disclaimer: This calculator does not replace a clinical evaluation or the independent judgement of a qualified medical professional and should not be used in isolation for patient care. UNC and its affiliates, employees, associates, and related entities cannot and will not be held legally, financially, or medically responsible for decisions made using this calculator. It is provided as a supplemental tool for the use of medical professionals only.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
