מדוע אי השוויון לא נבלם?

החברה הערבית־פלסטינית בישראל היא אוכלוסיה ילידית אשר מונה כחמישית מאזרחי המדינה וסובלת ממצב בריאותי ירוד ומפערים כרוניים בבריאות ביחס לאוכלוסיה היהודית. למרות השוויון בזכות שאותו מקנה חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חלוקה אוניברסלית כביכול של שירותי בריאות ומדיניות צמצום פערים שבה נוקט משרד הבריאות, אי השוויון בבריאות נותר בעינו ואף גדל בהקשר למדדים שונים. מגיפת הקורונה אף העצימה והבליטה פערים אלה.

האם בכלל ניתן להגיע לצמצום פערים באופן מהותי במצב הבריאות, בשירותי בריאות ובסל השירותים בהקשר של אוכלוסיה ילידית שעדיין לא קיבלה הגדרה רשמית כזו ואשר חיה עדיין בצל קונפליקט פוליטי רב שנים?

בריאות בקרב אוכלוסיות ילידיות בעולם

ארגון האומות המאוחדות הגדיר בריאות כזכות אדם בסיסית. לפי אמנות בינלאומיות רבות, זכות זו צריכה להיות מוענקת לאנשים ללא תלות במצבם הפוליטי, אזרחי, חברתי או כלכלי. אולם בפועל, הזכות לבריאות ולשירותי בריאות וכפועל יוצא גם מצב הבריאות תלויים רבות במעמדן הפוליטי, אזרחי, חברתי כלכלי של קבוצות אוכלוסיה ובגורמים החברתיים כלכליים שקובעים את מצב הבריאות (SDOH - Social determinants of health).

מצב הבריאות של אוכלוסיות ילידיות (Indigenous or native) במדינות רבות בעולם הוא פחות טוב ממצב הבריאות של אוכלוסיות הרוב. מגיפת הקורונה, אשר תרמה לחשיפת הפערים ואף להעצמתם, הביאה לבחינה מחודשת של סוגיות הקשורות לאי שוויון, במיוחד עקב השפעתה הקשה יותר של המגיפה על בריאות אוכלוסיות אלו.

האו"ם הגדיר עמים ילידים "כיורשים ומקיימים תרבויות ייחודיות בעלות דרכי התייחסות שונות לאדם ולסביבה, אשר שמרו על מאפיינים חברתיים, תרבותיים, כלכליים ופוליטיים הנבדלים מאלה של החברות הדומיננטיות שבהן הם חיים". האו"ם אף הפציר במדינות לשמר ולכבד את אורח החיים של עמים אלה. לאור זאת, בשנת2007 האו”ם פרסם הצהרה בנוגע לזכויותיהם של עמים ילידים, אשר הדגישה את זכויותיהם התרבותיות, החברתיות והכלכליות ואת הזכות שלהם לחיות ללא אפליה או גזענות.

לפי נתונים של האו"ם מ־2009, קרוב ל־370 מיליון אנשים מוגדים כילידים והם חיים ב־5,000 קהילות ביותר מ־90 מדינות. הערכה עדכנית יותר הצביעה על מספר הרבה יותר גבוה וכי רק במדינות אסיה יש כ־411 מיליון ילידים.

מכנה משותף של אוכלוסיות ילידיות הוא שהן סובלות מההשלכות של קונפליקט פוליטי על בריאותן עקב קולוניאליזם בעבר או קולוניאליזם התנחלותי בהווה. לפי סוציולוגים וחוקרים ממדעי המדינה, מצב זה כולל דיכוי מתמשך לאורך שנים רבות, נישול אדמות, סטיגמה, גזענות ואפליה ממסדיות ולפעמים אפרטהייד כאשר אוכלוסיות נמצאות בהפרדה גזעית, מצב היוצר מעמד נחות של האוכלוסיה הילידית. לאוכלוסיות ילידיות רבות בעולם אין כוח פוליטי והן אינן מצליחות לשנות את מעמדן. למצב זה השלכות רבות על אספקטים שונים של חייהן, רווחתן ובריאותן.

מחקרים בארה"ב, בקנדה, באוסטרליה, בניו זילנד ובמדינות אחרות הצביעו על בריאות נפשית ופיזית ירודה של אוכלוסיות ילידיות, כולל פוסט־טראומה, טראומה בין דורית, מצוקה נפשית כולל דיכאון וחרדה, נוסף לתחלואה כרונית גבוהה כמו סוכרת, מחלות לב וכלי דם וסרטן  -מצב אשר יוצר פערים בינן לבין אוכלוסיות הרוב. יחד עם זאת, מחקרים הצביעו על חסמים רבים בנגישות וזמינות לשירותי בריאות בקרב אוכלוסיות ילידיות, כולל חסמים כלכליים, גיאוגרפים וחסמים תרבותיים ושפתיים.

מערכות הבריאות והרווחה בעצמן יוצרות גזענות מוסדית כלפי אוכלוסיות ועמים ילידים, ולכן קשה לעסוק בצמצום פערים באוכלוסיות אלו ללא הכרה באחריות המוסדית לגרימתם

לא מעט אוכלוסיות ילידיות סובלות מגזענות ממסדית גם במפגש שלהן עם מערכת הבריאות ולעתים הן אף זוכות ליחס מפלה במפגש הרפואי. חלק מזה נובע מיחס גזעני שהוא לפעמים מודע וישיר, אך לעתים הוא בלתי ישיר ולא מודע, במיוחד נוכח העדר הכשרה לחינוך אנטי גזעני ואנטי סטגמטי כלפי אוכלוסיות ילידיות ואוכלוסיות מיעוט בקרב סטודנטים למקצועות הרפואה והפארא־רפואה ובקרב מטפלים במקצועות הבריאות.

חוקרים העלו ספקות לגבי אפשרויות הצלחת מדיניות צמצום הפערים בבריאות וברווחה בקרב עמים ילידים. בין היתר נטען כי מערכות הבריאות והרווחה בעצמן יוצרות גזענות מוסדית כלפי אוכלוסיות ועמים ילידים, ולכן קשה לעסוק בצמצום פערים באוכלוסיות אלו ללא הכרה באחריות המוסדית לגרימתם.

ההצהרה של האו”ם בדבר זכויותיהן של אוכלוסיות ילידיות היוותה השראה לכוח המשימה של ארגון הבריאות העולמי אשר עסק בגורמים החברתיים והכלכליים שמשפיעים על בריאות (SDOH). בשנת2007  במסגרת כוח המשימה, התכנסה לראשונה קבוצת חוקרים ובעלי עניין אחרים העוסקים בתחום הבריאות של עמים ילידים במטרה לגבש המלצות ייחודיות הנוגעות אליהם.

קבוצת המשימה קבעה שקולוניאליזם, גזענות, העדר הכרה בזכות להגדרה עצמית והדרה חברתית הם גורמים חברתיים, כלכליים ופוליטיים אשר קובעים את מצב הבריאות של אוכלוסיות ילידיות והם אחראים על יצירת הפערים בבריאות בקרב אוכלוסיות אלו. גורמים אלה גם מגדירים את מידת החשיפה והפגיעה באוכלוסיות הילידיות. לכן, כל מדיניות שמטרתה צמצום הפערים באוכלוסיות אלו צריכה להכיר בהשפעתם של הגורמים לעיל על בריאות.

המלצותיה של קבוצת המשימה נגעו בין היתר בעקרונות ובגישות הטיפול באוכלוסיות ילידיות, לרבות גישה של זכויות אדם, גישה הוליסטית לבריאות ושל צדק או שוויוניות בבריאות, לפיהם יש להכיר בעוול ההיסטורי שנעשה לאוכלוסיות אלו ובזכויותיהן הבסיסיות לחיים ללא סטיגמה או גזענות ואפליה, וכן הכרה בפגיעה בבריאותן מעצם מעמדן הילידי. ההמלצות הפרקטיות נגעו גם בזמינות, בנגישות ובאיכות של שירותי הבריאות, וכן בהתאמה תרבותית או בטיחות תרבותית.

בקנדה, התקנה שנקראת ה־Indian Act, לפיה הממשל יכול לקבוע את זהות הילידים (מי הוא יליד ומי לא) ולפיה נקבע סל זכויות ובין היתר הזכות לבעלות על אדמה, היתה בעלת השלכות הרות אסון על אוכלוסיה זו. היא קבעה בין היתר את המצב הסוציואקונומי של אוכלוסיה זו משך שנים רבות וקיבעה את מצבה מבחינות רבות, כולל מצב הבריאות.

בשנים האחרונות אנו עדים לפעילות גוברת במדינות רבות בעולם שמטרתה לשפר את בריאותן של אוכלוסיות מיעוט ולצמצם פערים בבריאות ובשירותי בריאות. אחד המודלים הארגוניים החשובים כולל הקמת יחידות, אגפים או מכונים ייחודיים במסגרת מערכות הבריאות לטיפול באוכלוסיות מיעוט וביניהן גם אוכלוסיות ילידיות. לדוגמה, ב־ NIH בארה"ב הוקם מכון לאומי לטיפול באוכלוסיות מיעוט תחת השם NIMHD. גם ב־CDC בארה"ב יש אגף מיוחד לטיפול בבריאות המיעוטים.

באירופה ובאנגליה מושקעים מאמצים לפתרון סוגיית שוויון בבריאות וצמצום פערים, וקיימים מודלים, תכניות והנחיות לטיפול באוכלוסיות נזקקות ובאוכלוסיות פגיעות שנקראות BAME (Black, Asian and Minority Ethnic).

בקנדה קיים מודל לניהול עצמי של אוכלוסיות ילידיות באספקטים שונים של חייהן, כולל בבריאות. בנוגע לשירותי בריאות, הגם שהמצב הוא לא אידיאלי, אוכלוסיית הילידים מקבלת שירותי בריאות ארציים, בנוסף ליתרונות ייחודיים וניהול עצמאי ברמת המחוזות (הפרובינציות). לדוגמה, מתקיימות תכניות כמו The Non-Insured Health Benefits (NIHB) program המעניקה שירותים ייחודיים למי שאין בבעלותו ביטוח בריאות. כמו כן, נעשית עבודה רבה סביב גישות טיפול שמציבות את זכויות העמים הילידים במרכז, דוגמת כשירות תרבותית או ביטחון תרבותי בשירותי בריאות, שירות בריאות נטול אפליה וגזענות, תוך שוויוניות וצדק היסטורי בבריאות.

מצבה הבריאותי של האוכלוסיה הערבית־פלסטינית 

בדומה למצב הבריאות של אוכלוסיות ילידיות אחרות בעולם, מצבה הבריאותי של האוכלוסיה הערבית־פלסטינית בישראל הוא ירוד יחסית לאוכלוסיית הרוב היהודי. תמונת המצב של אי שוויון בבריאות כרוני זה הוצגה בפרסומים רבים, לרבות דו"חות של משרד הבריאות, הלמ"ס והמרכז הלאומי לבקרת מחלות. אי השוויון בבריאות בין שתי האוכלוסיות לא רק שלא נבלם עם השנים אלא הולך וגדל ובא לידי ביטוי במדדים שונים.

לדוגמה, תוחלת החיים של הערבים, גברים ונשים, נמוכה בארבע שנים לפחות, ותמותת התינוקות היא פי שניים או שלושה יותר בתלות באזור גיאוגרפי. ערבים סובלים מעודף תחלואה במחלות כרוניות (סוכרת, מחלות סרטן ותחלואה לבבית) קיימים הבדלים בין שתי האוכלוסיות גם בנוגע לגורמי סיכון רבים כמו עישון, חוסר פעילות גופנית והשמנת יתר, שהם גבוהים יותר בחברה הערבית.

נתונים יבשים שהוצגו על מצבה הבריאותי של החברה הערבית, בלי להציג את ההקשר החברתי־כלכלי־פוליטי לפערים מול החברה היהודית, יצרו סטיגמה של מעמד נחות, מצב שתרם לגישה של האשמת הקורבן, לקיבוע מצבה הבריאותי ולהתגברות היחס המפלה

כמו כן, עומס התחלואה במשפחות הערביות גבוה יותר בגלל שכמה מהמחלות הכרוניות (כסוכרת) הן בעלות בסיס תורשתי, התנהגותי וסביבתי. בשל מיעוט תקציבים ותכניות המופנים לטיפול בהתנהגויות סיכון (כעישון, תזונה לא בריאה והעדר פעילות גופנית) התנהגויות הסיכון נותרו גבוהות באוכלוסיה הערבית לאורך שנים, לפי סקרים שונים. בנוסף, סקרים ומחקרים בתחום בריאות הנפש הצביעו אף הם על שיעורים גבוהים של מצוקה נפשית, דיכאון וחרדה.

למרות מצב הבריאות הלא טוב של האוכלוסיה הערבית־פלסטינית בישראל, במשך שנים רבות לא ניתנה תשומת לב לבעיות בריאות ייחודיות אלו. לרוב, הפערים בבריאות בין האוכלוסיה הערבית ליהודית הוצגו בנתונים יבשים שהצביעו על מצבה הבריאותי הנחות בלי להציג את ההקשר החברתי־כלכלי־פוליטי לפערים אלה. כך נוצרה סטיגמה של מעמד נחות לחברה הערבית בהשוואה לאוכלוסיה היהודית, מצב אשר תרם להתפתחות גישה של האשמת הקורבן ולקיבוע של מצבה הבריאותי ואף התחזק היחס המפלה כלפיה.

שירותי בריאות, ביטוחים משלימים והוצאה על בריאות

בשנים האחרונות אנו עדים למגמה של שינוי מסוים ביחס של הנהלות קופות החולים לאוכלוסיה הערבית. מצב זה קשור כלל הנראה למניעים כלכליים ולנוסחת הקפיטציה. יחד עם זאת, יש מקום לבדיקה מעמיקה של סל שירותי הבריאות שמקבלת אוכלוסיה זו, לא רק מבחינת פריסה והיקף אלא גם מבחינת איכות.

במשך שנים רבות לא היתה הכרה בעובדה שפיתוח שירותי הבריאות ביישובים הערביים התבצע, ועדיין מתבצע, בעיכוב גדול יחסית בהשוואה לפיתוח השירותים ביישובים היהודיים. עד היום התמונה על פיזור וחלוקה של שירותי הבריאות אינה ברורה במלואה. חסרה שקיפות בכל הנוגע לשירותי רפואה שונים ושירותים פארא־רפואיים.

מעבר לשירותי רפואה ראשונית שנראה שהם מתקיימים בשיעור גבוה יחסית ביישובים ערביים, חסרים שירותי רפואת מומחים, מעבדות, מכונים לבדיקות שונות כמו ממוגרפיה, מרכזים להתפתחות הילד, שירותי רפואת חירום ועוד. שירותי בריאות הנפש ביישובים הערביים סובלים אף הם ממחסור גדול מאוד בתשתיות ובכוח אדם. מקום המדינה עד היום לא קם שום בית חולים ביישוב ערבי בישראל. להפך, נסגרו בתי חולים בשכונות ערביות בירושלים.

שיעור הרופאים הערבים נמצא בעלייה והיום הוא קרוב לכ־17%. שיעור האחיות והאחים הערבים אף הוא גבוה משיעור הערבים באוכלוסיה (כ־30%), כמו גם הרוקחים (כ־40%) אולם הערבים מהווים פחות מ־1% ממצבת כוח אדם במטה המרכזי במשרד הבריאות

מעבר לבעיה בתשתיות פיזיות, קיימת בעיה של כוח אדם בהתמחויות מסוימות במיוחד באזורי פריפריה שבהם שיעור גבוה של אוכלוסיה ערבית. כמו כן, קיים מיעוט של בעלי תפקידים ערבים־פלסטינים בכירים בהנהלות קופות החולים ובמטה המרכזי של משרד הבריאות. הגם ששיעור אנשי המקצוע הערבים־פלסטינים המועסקים במערכת הבריאות נמצא בעלייה לפי דו”חות משרד הבריאות, שיעורם בתפקידים בכירים במשרד הבריאות, בארגוני הבריאות ובבתי החולים הינו קטן משמעותית יחסית לשיעור האוכלוסיה הערבית בישראל.

לפי דו"חות של משרד הבריאות, שיעור הרופאים הערבים נמצא בעלייה והיום הוא קרוב לכ־17%. שיעור האחיות והאחים הערבים אף הוא גבוה משיעור הערבים באוכלוסיה - כ־30%, כמו גם הרוקחים  -כ־40%, אולם, הערבים מהווים פחות מ־1% ממצבת כוח אדם במטה המרכזי במשרד הבריאות, כך ש־99% מהתפקידים הבכירים לא מאוישים על ידי ערבים.

אי שילובם של ערבים במוקדי קבלת החלטות במדיניות בריאות הנוגעת אליהם התגלה כבעייתי. כך לדוגמה, בטיפול במשבר הקורונה, חל עיכוב ניכר במערך ההסברה בערבית, בהקמת מתחמי בדיקות ותחנות למתן חיסונים ביישובים ערביים. לראיה, לאחר הגל הראשון ישובים ערביים רבים נצבעו באדום (מודל הרמזור), תושביהם סבלו משיעור גבוה של תחלואה קשה ואף משיעור תמותה גבוהה יותר מאשר אלה באוכלוסיה הכללית.

תור לקבלת חיסון קורונה במרכז נייד של מד"א בכפר קאסם, אוגוסט 2021. צילום: יוסי אלוני/פלאש 90

הפניה של חולים מהאוכלוסיה הערבית לרופאים מומחים נעשית באיחור רב. נתונים של מחקרים שונים מצביעים על הגעה לטיפול בשלב מתקדם של המחלה (לדוגמה, סרטן ריאות וסרטן השד). מצב זה נובע ככל הנראה גם מחסמים לנגישות לשירותי בריאות

נראה שהבעיות לעיל משליכות על מימוש הזכות הבסיסית לשירותי בריאות במסגרת סל השירותים הבסיסי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במיוחד בכל הנוגע לרפואת מומחים. לפי דו"ח אחרון של מכון ברוקדייל, נראה שקיימת בעיה של הוצאה פרטית מוגברת על שירותי בריאות בחברה הערבית. בעיה זו נובעת ככל הנראה ממצב של ייאוש, במיוחד לאור העובדה שרק שיעור נמוך (כ־30%) של מבוטחים באוכלוסיה הערבית־פלסטינית רוכש ביטוחים משלימים בקופות החולים. לכן, אין ברשותם האפשרות לפנות למומחים דרך הביטוח המשלים. לאור זאת, חולים מהחברה הערבית פונים לשירותי רפואה פרטיים ביישובים שלהם וכפועל יוצא מוטים משאבי המערכת הציבורית לאוכלוסיה חזקה שבבעלותה ביטוחים משלימים. סוגיה זו מצריכה פתרון יצירתי.

בנוסף, נראה שהפניה של חולים מהאוכלוסיה הערבית לרופאים מומחים נעשית באיחור רב. נתונים של מחקרים שונים מצביעים על הגעה לטיפול בשלב מתקדם של המחלה (לדוגמה, סרטן ריאות וסרטן השד). מצב זה נובע ככל הנראה גם מחסמים לנגישות לשירותי בריאות. לפי דו"ח העוני ואי השוויון של הביטוח הלאומי (2021), יותר מטופלים מהאוכלוסיה הערבית מוותרים על תרופת מרשם לעומת האוכלוסיה היהודית - כ־12% לעומת כ־4%בהתאמה. כמו כן, בקרב הערבים, כ־16% ויתרו על טיפול רפואי לעומת כ-8% בקרב היהודים. מצב זה כנראה אחראי לכך ששיעור גבוה של ערבים מגיע לביקור בחדרי מיון ולאשפוז בבתי חולים.

שורשי אי השוויון בבריאות

אי השוויון בבריאות בין ערבים ליהודים בישראל קשור להתפתחויות היסטוריות ופוליטיות באזור והינו תוצר של מדיניות רבת שנים של הזנחה והדרה של החברה הערבית־פלסטינית בישראל. כך ניתן לבחון את מדיניות הבריאות כלפי החברה הערבית־פלסטינית על פני שש תקופות:

תקופת האימפריה העותומאנית שנמשכה כ־400 שנה ובעקבותיה הגיע הקולניאליזם הבריטי לפלסטין (מ־1917 עד 1948) - לאורך תקופה זו היה פיתוח מועט של שירותי בריאות. עיקר שירותי הרפואה ניתנו על ידי מטפלים מסורתיים ועל ידי מעט רופאים פרטיים, אחיות ומיילדות שקיבלו הכשרה בחו"ל והתפרסו על פני ערים שונות. בתקופה זו מצבה הבריאותי של האוכלוסיה הפלסטינית היה גרוע והתאפיין בתמותת תינוקות גבוהה ובמחלות מידבקות.

יש לזכור שקצת לפי תקופת המדנט הבריטי החל פיתוחן של קופות חולים במטרה לתת שירותי בריאות ביישוב היהודי בפלסטין. מבין קופות החולים, כללית היתה הראשונה שהוקמה ב־1911 על ידי הסתדרות הפועלים. קופות אלו הוקמו לפני קום המדינה ממניעים ציוניים במטרה לדאוג לבריאותם של המהגרים היהודים בפלסטין. אמנם בקופות חולים לא סירבו לטפל בערבים כאשר אלה הגיעו לפתחן, אך הדאגה לבריאות לא הופנתה אליהם.

ב-1950 הוקמו שני משרדי בריאות הציבור, אחד לערבים ואחד ליהודים. בתקופה שנמשכה כ-20 שנה, שירותי הבריאות לערבים היו כפופים למושל הצבאי, תחת המשטר הצבאי שחל על האוכלוסיה הערבית־פלסטינית. שירותי הבריאות ביישובים הערביים דאז הוזנחו וכל הגעה של אחות או רופא אליהם לוותה בשמירה

התקופה השנייה משתרעת על פני כ-20 שנה (1948-1966), מהנכבה הפלסטינית ב־1948 והקמת מדינת ישראל עד לסיום המשטר הצבאי על האוכלוסיה הערבית בישראל - בתקופה זו, נוכח גלי ההגירה הגדולים של יהודים לישראל, המדינה התעלמה מצרכיה הבריאותיים של החברה הערבית־פלסטינית, ובכך פספסה הזדמנות חשובה לפתח שירותי בריאות שוויוניים לכלל האוכלוסיות.

ב-1950 הוקמו שני משרדי בריאות הציבור, אחד לערבים ואחד ליהודים. בתקופה שנמשכה כמעט 20 שנה, שירותי הבריאות לערבים היו כפופים למושל הצבאי, וזאת תחת המשטר הצבאי שחל על האוכלוסיה הערבית־פלסטינית. שירותי הבריאות ביישובים הערביים דאז הוזנחו וכל הגעה של אחות או רופא אליהם לוותה בשמירה. אחיות ורופאים אף נשאו נשק כאשר הגיעו לטפל בחולים ביישובים ערביים.

מ-1967 עד1994, לאחר סיום המשטר הצבאי עד החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי - גם לאחר סיום המשטר הצבאי היה מעט מאוד פיתוח של שירותי בריאות ביישובים הערביים. הטענה היתה שאין מספיק תשתיות כדי לפתח שירותים אלה. בשנות ה־80 היה פיתוח חלקי של שירותים של טיפות חלב ושל שירותי בריאות ראשוניים.

מצב זה המשיך עד שנות ה-90, עד החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995. עד אז, לפי הערכות, יותר מרבע מהאוכלוסיה הערבית לא היתה מבוטחת בשום ביטוח בריאותי. התשלומים לביטוחי הבריאות דאז נעשו ישירות לקופות חולים או דרך המעסיקים במשק. כך, כרבע מהאוכלוסיה הערבית מצאה את עצמה מחוץ למסגרת ביטוחית והיתה רחוקה ממוקד קבלת ההחלטות בנוגע לבריאותה במשך שנים רבות.

משנת 1995 עד 2010 - מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי עד הצטרפותה של ישראל למדינות ה־OECD, חוק ביטוח בריאות ממלכתי היה אמור להיטיב עם מצב הבריאות של האוכלוסיה הערבית, אבל לצערנו זה לא קרה. הפערים בבריאות נשתמרו ואף גדלו עם השנים.

כיום, שיעור התחלואה במחלות כרוניות נמצא בעלייה חריפה ומתמדת בחברה הערבית. שיעורי הסרטן (במיוחד סרטן השד וסרטן הריאות), מחלות לב וכלי דם וכן סוכרת ושבץ, הם בראש הרשימה. משרד הבריאות שהכיר בפערים בבריאות שם לו למטרה לצמצם את אי השוויון. בשנת 2009 הנושא נכלל בעמודי האש של המשרד. בשנים 2010-2009 הוקמה היחידה לטיפול באי שוויון בבריאות במסגרת האגף לתכנון אסטרטגי של משרד הבריאות. יחד עם זאת, הפערים נשארו בעינם.

משנת 2010 עד 2021 (מגיפת הקורונה) - תקופה זו התאפיינה במשבר כלכלי מתמשך במערכת הבריאות, שכן חלה עלייה בהוצאה הפרטית על בריאות לצד צמצום משאבי המערכת (כוח אדם, תשתיות ותקציבים). כתוצאה מכך ועם הזמן גדלו הפערים בשירותי בריאות בין מרכז לפריפריה-  מצב שהיה לו השלכות על האוכלוסיה הערבית־פלסטינית בישראל שמתגוררת ברובה בפריפריה הצפונית והדרומית.

בנוסף לגורמים ההיסטוריים לעיל, מדיניות הבריאות הכלל ארצית בישראל, אי שוויון בין מרכז לפריפריה וזליגה של שירותי בריאות מהציבורי לפרטי, מקשים על נגישות וזמינות של שירותי בריאות מסוימים לאוכלוסיה זו. בנוסף, עקב מדיניות ממשלתית מפלה רבת שנים כלפי האוכלוסיה הערבית־פלסטינית בישראל, המעמד הסוציו־אקונומי שלה נמוך יחסית לאוכלוסיית הרוב היהודי. לפי נתונים של הביטוח הלאומי תחולת העוני בחברה הערבית היא כ־38% לעומת שיעור של כ־20% בכלל האוכלוסיה (כולל החברה החרדית). פערים מעמדיים אלה תורמים אף הם לאי השוויון בבריאות בין שתי האוכלוסיות.

יתרה מזאת, מעמדה הפוליטי השולי של החברה הערבית־פלסטינית בישראל, חוק הלאום והקונפליקט הישראלי־פלסטיני אחראים במידה רבה לאי השוויון הקיים בין ערבים ליהודים בבריאות ובתחומים אחרים, שכן החברה הערבית סובלת מסוגי הדרה ואפליה שפוגעים במעמדה פוליטית, כלכלית, חברתית ותרבותית. כתוצאה מכך צורכי החברה הערבית, וביניהם צורכי הבריאות, אינם נמצאים גבוה בסדר העדיפויות של משרד הבריאות ומשרדי ממשלה אחרים.

מציאות זו באה לידי ביטוי בין היתר בעיוורון לצרכים הבריאותיים המרובים של האוכלוסיה הערבית במשך שנים רבות, בפיתוח איטי או בהיעדר פיתוח של שירותי בריאות מסוימים ביישובים ערביים, באי שילובם של ערבים במוקדי קבלת החלטות בנוגע לבריאותם, בחוסר השקעה תקציבית בקידום בריאות אוכלוסיה זו במשך שנים רבות ובאי התאמה תרבותית ושפתית של שירותי הבריאות.

ההתפתחויות ההיסטוריות שאוזכרו לעיל היו כרוכות בעומס תחלואה כרונית גבוה בקרב האוכלוסיה הערבית והובילו לבעיה באוריינות בריאות, לחסמים לנגישות לשירותי בריאות (לדוגמה, רפואה דיגיטלית), לאי מיצוי זכויות במערכת הבריאות ולחוסר יכולת להגן על הבריאות ולשמור על אורח חיים בריא והתנהגות בריאה. מצב זה גם יצר בעיית חוסר אמון במערכות ממשלתיות וביניהן מערכת הבריאות, מלבד האמון בצוות הרפואי אשר נותר גבוה.

אם וילד פלסטיני במרפאה. צילום: עבד רחים חטיב / פלאש 90

ניתן לסכם שהמדיניות הממשלתית בכלל ומדיניות הבריאות בפרט כלפי החברה הערבית לא התאפיינה בדאגה לצרכיה הבריאותיים הייחודיים של אוכלוסיה זו, ואף היו תקופות שהתאפיינו בעיוורון, הדרה והזנחה. היעדר פיתוח הולם של תשתיות שירותי בריאות במשך שנים רבות (כמו בריאות הנפש, מרכזים להתפתחות הילד, מכונים לבדיקות כמו ממוגרפיה, מעבדות וכו'), חוסר ההשקעה בתכניות ייעודיות לחינוך לבריאות וקידום בריאות באוכלוסיה הערבית, הותירו את מצבה הבריאותי של החברה הערבית הרחק מאחור, ללא נגישות וזמינות לשירותי בריאות.

התפתחויות ההיסטוריות לעיל והמעמד הפוליטי, כלכלי־חברתי של האוכלוסיה תרמו להתפתחות סטיגמה ולגישה של האשמת הקורבן בקרב העוסקים במערכת הבריאות. החברה הערבית־פלסטינית נתפסת כחברה חולה, נחותה מבחינה בריאותית, בעייתית מבחינת התנהגויות הבריאות ואוריינות הבריאות, כמי שקשה לעבוד איתה וכמקרה אבוד חסר תקנה. נראה לכן שקובעי המדיניות ואנשי מקצוע אחרים העוסקים בצמצום פערי בריאות באוכלוסיה זו ניגשים לטפל בבעיות הבריאות של אוכלוסיה זו מתוך תפיסה של כישלון ידוע מראש.

חשיבה מחודשת על צמצום פערי בריאות

בשנת 2022 במסגרת תכנית החומש הכלכלית לצמצום פערים בחברה הערבית שנקראת תקאדום تقدم, אותה אישרה הממשלה, הוקצו כ־650 מיליון שקל לטובת תכנית לצמצום הפערים בבריאות בחברה הערבית־פלסטינית בישראל. תכנית זו היא נגזרת של תכנית לקידום בריאות בחברה הערבית אשר הוכנה בשנת 2018 על ידי קבוצת מומחים ואנשים מקצוע מתחום הבריאות ביוזמת משרד הבריאות והמשרד לשוויון חברתי.

גורלה של תכנית זו לא ברור נוכח חוסר היציבות הפוליטית בישראל. התקציב עצמו זעום יחסית לצרכים הבריאותיים המרובים. בעיה נוספת היא שתקציב זה היה אמור להיות מחולק בין שלושה משרדי ממשלה (בריאות, שוויון חברתי והמשרד לפיתוח הפריפריה, הנגב והגליל), כאשר כל משרד אמור לטפל בקבוצה אחת מתוך האוכלוסיה הערבית (הבדואים בדרום, הדרוזים והצ’רקסים בצפון ואחרים). לא בטוח שמצב זה של פרגמנטציה בניהול התקציבי והחלוקה שהיא פוליטית ביסודה יוכלו להביא לתוצאות הרצויות של שיפור כולל במצב הבריאות בחברה הערבית וצמצום פערים, וכך עלולה להתפספס הזדמנות חשובה ואף היסטורית.

המאמר בגירסתו המלאה התפרסם לראשונה בגיליון מדיק – סל שירותי הבריאות 2023. למאמר ולרשימת הספרות המלאה – ליחצו כאן