לונג קוביד בלוז

מגיפת הקורונה כבר לא נחשבת למצב חירום בבריאות הציבור, אבל על פי משרד הבריאות האמריקאי (HHS), הלונג קוביד עדיין חי ובועט. המשרד פרסם ייעוץ לגבי תסמינים נפשיים הקשורים ללונג קוביד, שנועד לרופאי משפחה ולרופאים בקו הראשון. כתבה בנושא התפרסמה בשבוע שעבר בכתב העת JAMA.

מטרת הפרסום של משרד הבריאות האמריקאי, באמצעות המינהל לשימוש בסמים ובריאות הנפש (SAMHSA - Substance Abuse and Mental Health Services Administration), היא לעזור לרופאים לזהות ולנהל תסמינים של בריאות הנפש הקשורים ללונג קוביד, המוגדרים כבעיות בריאות המתפתחות או נמשכות במשך ארבעה שבועות או יותר לאחר זיהום ראשוני בנגיף. הייעוץ דן באפידמיולוגיה של תסמינים כמו חרדה, דיכאון, עייפות והפרעות קוגניטיביות ומספק משאבים לרופאים להעריך ולטפל בנושאים אלה.

על פי הפרסום, לפחות 10% מהאנשים שנדבקו בקורונה חווים תסמינים נפשיים של לונג קוביד שעלולים להחמיר עם הזמן ויכולים להימשך בדפוס של התאוששות והישנות. "אנחנו יודעים שאנשים שחיים עם לונג קוביד זקוקים לעזרה היום ורופאים צריכים לקבל עזרה בהבנה של התופעה ואיך לטפל בה", אמרה עוזרת מזכירת הבריאות האמריקאית, ד"ר רייצ'ל לוין בהצהרה.

התסמינים הנפשיים של לונג קוביד, על פי הפרסום, כוללים בין השאר חרדה, ליקוי קוגניטיבי, ערפל מוחי, דיכאון, עייפות, הפרעה טורדנית כפייתית, הפרעת דחק פוסט טראומטית, פסיכוזה והפרעות שינה.

"מאז שהקורונה האקוטית הסתיימה אנו שמים לב לעלייה גבוהה מאוד בפניות על רקע נפשי גם בחדרי המיון וגם במרפאות בקהילה"

ד''ר רועי און, סגן מנהל מחלקת אשפוז פסיכיאטרית ומנהל אשפוז יום במערך הפסיכיאטרי ב"איכילוב"

המנגנונים המדויקים שבאמצעותם נגיף הקורונה משפיע על בריאות הנפש אינם ברורים, נכתב בפרסום, אך קיים מתאם בין היסטוריה של חרדה, דיכאון, בדידות ומתח לבין השפעה חמורה יותר של מחלה וסיכון גבוה יותר ללונג קוביד. גורמים נוספים המגבירים את הסיכון לתסמינים נפשיים הקשורים ללונג קוביד כוללים מחלות נלוות וכרוניות, ביטוי חמור של מחלת קורונה ואשפוז בגינה.

בפרסום מציינים עוד כי נשים נוטות יותר לסבול מתסמינים ממושכים הקשורים לבריאות הנפש בעקבות הידבקות בנגיף, כמו גם מיעוטים. לאנשים עם מוגבלות יש שכיחות גבוהה יותר של 81% לסבול מלונג קוביד, מה שמגביר את הסבירות לתסמינים נפשיים. כמו כן, שיעור הסובלים מלונג קוביד בקרב טרנסג'נדרים, על פי הפרסום של משרד הבריאות האמריקאי, הוא יותר מכפול יחסית לשאר.

משרד הבריאות האמריקאי מכיר בכך שמגיפת הקורונה החריפה את הפערים הבריאותיים ובין שאר הגורמים התורמים מוזכרים גם גורמי לחץ כרוניים כמו חוסר יציבות כלכלית, חיים ועבודה בסביבה צפופה וגישה לקויה לשירותי בריאות באיכות גבוהה, שיכולים להשפיע לרעה על בריאות הנפש ועל תוצאות ההידבקות בנגיף הקורונה.

כדי לעזור לרופאים לקבוע אם חולה סובל מלונג קוביד, הפרסום מציע המלצות הערכה שפותחו על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואה פיזית ושיקום (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation - AAPM&R), הכוללות הערכה מקיפה של תסמינים, אורח חיים, שימוש בתרופות והיסטוריה רפואית. מומלץ לרופאים להציע בדיקות מעבדה לבדיקת גורמים הניתנים לטיפול, כגון מחסור בחומצה פולית או הפרעה בבלוטת התריס, שעלולים לתרום לתסמינים קוגניטיביים וזאת לצד ראיונות קליניים ודיווח עצמי.

בנוסף, מומלץ לבדוק גורמים הידועים כמחריפים בעיות קוגניטיביות, כגון הפרעות אוטואימוניות ופגיעה בשינה. כלי מומלץ נוסף לאבחון הוא בדיקות נוירולוגיות מפורטות, במיוחד עבור חולים המדווחים על החמרה של תסמינים קוגניטיביים או תסמינים חדשים.

אפשרויות הטיפול

הפרסום מדגיש כי לונג קוביד אינו הפרעה אחת אלא קבוצת תסמינים הדורשת תכנית טיפול מקיפה וכי גישה בינתחומית המשלבת בריאות נפשית עם טיפול ראשוני היא הכלי המיטבי. הפרסום מציע לגשת לחולים אלה כמו שניגשים לאנשים שחוו טראומה כיוון שלונג קוביד עלול להפוך למצב כרוני משנה חיים. בין השאר מומלץ להיעזר בהתערבויות כמו פסיכותרפיה, רפוי בעיסוק, שיקום עצבי, תרופות מרשם ועוד.

למרות ההמלצות, יש עדיין הרבה סימני שאלה סביב תסמיני הלונג קוביד וכדי להפחית אבחנות שגויות, מוצע שרופאים יכירו את כל טווח התסמינים של המחלה.

תמונת המצב בישראל

בדו"ח של משרד הבריאות המתייחס לביקורים במיון בשנת 2021, הוקדש גם פרק לנושא ביקורים על רקע נפשי. בשנת 2021 נרשמו 46 אלף ביקורים במלר"ד בתי החולים הכלליים עם הפרעות נפשיות והתנהגותיות, עלייה ב-6% יחסית לשנת 2019. שיעור אשפוזים גבוה נרשם להפרעות נפשיות (36%) והפרעות פסיכיאטריות (22%), בדומה לשנת 2019. שהייה גבוהה נרשמה לביקורים עם שימוש בסמים ואלכוהול והפרעות נפשיות (4.1 שעות).

חשוב לציין כי העלייה במספר הביקורים בחדרי המיון על רקע נפשי ממשיכה לנסוק מאז פרסום הדו"ח, כלומר עלייה מובהקת בפניות על רקע נפשי מאז מגיפת הקורונה.

מקור: משרד הבריאות

שוחחנו על ההנחיות שפרסם משרד הבריאות האמריקאי עם ד''ר רועי און, חבר סגל בחוג לפסיכיאטריה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב וסגן מנהל מחלקת אשפוז פסיכיאטרית ומנהל אשפוז יום במערך הפסיכיאטרי במרכז הרפואי איכילוב. ד"ר און מציין כי קשה לייחס את העלייה בפניות על רקע נפשי ללונג קוביד בצורה ביולוגית, אך יש לשים לב גם לאפשרות הזו.

ד"ר און: "מאז שהקורונה האקוטית הסתיימה אנו שמים לב לעלייה מאוד גבוהה בפניות על רקע נפשי גם בחדרי המיון וגם במרפאות בקהילה. יש להתייחס למידע של משרד הבריאות האמריקאי בשני מישורים. מחד, בגלל התקופה הלא פשוטה התפתחו יותר הפרעות חרדה, OCD, אובדנות, דיכאון וצריכת חומרים כמו אלכוהול וסמים. מאידך, קשה לדעת אם העלייה הזו נובעת ביולוגית מהלונג קוביד כי במקביל ניתן והגיוני לייחס את זה לפגיעה של הסגרים, הבדידות, אי הוודאות, הפגיעה הכלכלית ומשברים משפחתיים.

"אולם, יש לדעתי חשיבות מאוד גדולה לפרסום של משרד הבריאות האמריקאי כי אנחנו יודעים שככל הנראה השפעת הלונג הקוביד יכולה לבוא עם תסמינים נפשיים, כשההפרעות הכי נפוצות הן חרדה ודיכאון".

"אנמנזה מקיפה צריכה לכלול את הסמיכות להידבקות בנגיף"

ד"ר און מספר כי מטופלים רבים מתלוננים על עייפות והפרעות בשינה וכן על ירידה קוגניטיבית שכוללת קושי לחשוב, להתרכז ועל ירידה בזיכרון. "ספציפית במטופלים שהגיעו עם תסמינים כאלה למחלקת האשפוז שלנו, לא היתה לנו לאפשרות להתחקות אחרי סיבה ותוצאה, אבל אם אין רקע פסיכיאטרי, יכול להיות קשר בין הלונג קוביד לתסמינים הללו. המסמך שפרסם משרד הבריאות האמריקאי מאוד חשוב מבחינת המודעות שלנו כמטפלים. צריך כעת להביא בחשבון ולתשאל גם בהקשר זה - האם התסמינים החלו בסמיכות לזיהום בלונג קוביד".

לדבריו, המסמך מאשר את מה שידוע זה מכבר, המנגנון המקשר בין לונג קוביד להשפעה נפשית לא כל כך ברור, אבל יש קורלציה בין אנשים שיש להם רקע פסיכיאטרי, היסטוריה של הפרעות חרדה, דיכאון, סטרס, לסיכון ללקות בלונג קוביד, ולהפך, לאנשים עם קוביד חמור או כאלה שהתאשפזו בגינו, יש יותר סיכוי לסבול בהמשך מהפרעות על רקע נפשי.

ד"ר און מוסיף ואומר כי הדעה הרווחת עד כה היתה שלבדידות שנכפתה על הציבור, הקריסה הכלכלית וכל מה שהתלווה לתקופת הקורונה, יש השלכה נפשית ולכן קשה להבדיל אם מדובר בהשפעות האלו או של הלונג קוביד. "קשה לדעת אם העלייה בתלונות על חרדה, דיכאון, עייפות, פגיעה קוגניטיבית והעלייה בשימוש בסמים ואלכוהול, שגם הם עלולים לגרום לדיכאון ולחרדה, הן השפעות משניות שנגרמו ממה שהתלווה לקוביד או למאפיינים הקליניים של הקוביד. ההמלצה שלהם, שאני מאוד מסכים איתה, זה שכשמגיעים אנשים שאין להם רקע פסיכיאטרי ומתלוננים על עלייה בתסמינים - יכול להיות שזה נגרם כתוצאה ממנגנון כלשהו, שאנחנו עדיין לא מכירים ושהוא ביולוגי.

"כשעושים אנמנזה מקיפה צריך לבדוק  גם את הרקע הפסיכיאטרי וגם לבדוק את הסמיכות של ההידבקות בנגיף, את השימוש בחומרים סמים ואלכוהול ואת התרופות שאותו אדם לוקח - תרופות אנטי היסטמניות או אנטי כולינרגיות, למשל, יכולות כשלעצמן לגרום לפגיעה קוגניטיבית".

חוסר מודעות לתסמינים הנפשיים בקרב רופאי משפחה

ומה קורה בגזרת רופאי המשפחה, אלה הנמצאים בקו הראשון במפגש עם החולים? "התופעה של השפעות נפשיות בחולים בפוסט קורונה מאוד מוכרת, אולם היא בתת אבחון", אומר פרופ' בשארה בשאראת, יו"ר איגוד רופאי המשפחה בהסתדרות הרפואית שאף כתב מאמר שכותרתו "תסמונת פוסט קורונה: מה רופאי המשפחה צריכים לדעת?", שהתפרסם על במה זו בספטמבר אשתקד.

"גם הרופאים לצערי וגם החולים לא מקשרים את העייפות, החרדה, הדיכאון ושאר התסמינים ללונג קוביד, ולכן, להערכתי, כמה מאות ואולי אלפים מטופלים על פי אבחנות אחרות בעוד שהם סובלים מפוסט קורונה".

"למרות שהמגיפה שככה, עדיין יש חולים בלונג קוביד שלא אובחנו גם שנה אחרי ואני פוגש אותם הרבה בקליניקה כשהם מתלוננים על חרדה, קשיי שינה, דיכאון, הפרעות בזיכרון, עייפות ותשישות"

פרופ' בשארה בשאראת, מומחה ברפואת משפחה, יו"ר החברה לקידום הבריאות בחברה הערבית

להמחשת הנקודה פרופ' בשאראת מספר על חולה שהגיע אליו עם תסמינים של קוצר נשימה ועייפות, לאחר שאובחן וטופל כסובל מאי ספיקת לב. "המטופל לא היה יכול לצעוד שבעה צעדים ברצף, בגלל קוצר נשימה. כשראיתי שמדובר באדם שהיה חולה זמן קצר קודם בקורונה, הבנתי שמדובר בתופעה ששייכת לפוסט קורונה ובהדרגה התחלתי להוריד את התרופות לאי ספיקת לב, שחלקן החלישו את המטופל. בבדיקה מצאתי סימנים של רגישות בשלד ובשריר, המסבירים את העייפות ובשלב הראשון נתתי לו תרופות אנטי דלקתיות ואז הוספתי עוד טיפולים מארגז הכלים שיש לנו לפוסט קורונה, עד שהחלים".

פרופ' בשאראת, שהיה מנהל מכלולי הקורונה של משרד הבריאות, עד לסוף חודש מרץ האחרון, יזם כנס מטעם משרד הבריאות שהיה מיועד לראשי המערכת ולרופאי משפחה ובו ניתנו המלצות לאבחון ולטיפול בתסמינים הנפשיים והגופניים של "מחלימי הקורונה". "ההמלצות היו שקופות החולים יעבירו הדרכות לרופאי משפחה וגם כעת אני קורא מפה להנהלות קופות החולים להמשיך בהדרכות לרופאי המשפחה בנושא, בשל חוסר המודעות לתסמינים הנפשיים של לונג קוביד".

הוא מסכם ואומר כי "למרות שהמגיפה שככה, עדיין יש חולים בלונג קוביד שלא אובחנו גם שנה אחרי ואני פוגש אותם הרבה בקליניקה כשהם מתלוננים על חרדה, קשיי שינה, דיכאון, הפרעות בזיכרון, עייפות ותשישות. אולי הקורונה כבר אינה סיכון", הוא אומר, "אך להערכתי, התופעות של פוסט קורונה ילוו אותנו עוד זמן רב".