חדשות

קופות החולים יחויבו לנמק במפורט סירוב למתן שירות וטיפול רפואי

חובת הנימוק כבר קיימת היום בחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, אך היא אינה נאכפת | תיקון לחוק בריאות ממלכתי יעגן את הנושא בחוק ויאפשר למבוטחים ולרופאים להבין את סיבת הסירוב ולערער עליו במידת הצורך

סניף קופת חולים כללית. צילום: רומן ינושבסקי/ שאטרסטוק

תיקון לחוק בריאות ממלכתי, שיחייב קופת חולים לנמק את סירובה להעניק שירות למבוטח ולהציג בפניו את אפשרויות הערעור על הסירוב, אושר אתמול (ג') לקריאה ראשונה בוועדת הבריאות של הכנסת.

את התיקון לחוק יזם יו"ר הוועדה, ח"כ יוני משריקי (ש"ס) שהסביר כי חובת הנימוק כבר קיימת היום בנהלי קופות החולים ובחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות, אך כיוון שחובה זו איננה נאכפת, יש לעגן אותה בחקיקה.

לא פעם, תשובת קופת חולים לבקשת מבוטח לקבלת שירותי בריאות מעודכנת במערכות הקופה מבלי שניתן למבוטחים הסבר מפורט לסיבת הסירוב. לעתים, התשובה נשלחת על ידי מוקד האישורים של הקופה על בסיס מידע חלקי שקיים בפניו, כשהמבוטחים או רופאיהם אינם יודעים מהי סיבת הסירוב לבקשה. בהיעדר הסבר מפורט לסירוב, לא ניתן לקיים דיאלוג עם הגורם המנהלי האמון על קבלת ההחלטה בקופה, ולא ניתן לדעת איזה מידע רלוונטי נוסף יש להעביר לצורך בדיקת הזכאות.

השינוי יאפשר למבוטח להבין את ההחלטה ונימוקיה בצורה ברורה, לשוב לגורם המטפל ולבחון האם הקריטריונים לקבלת השירות מתקיימים במצבו הרפואי של המטופל, האם יש טיפולים אחרים המתאימים עבורו בסל, או אם חסר מידע כלשהו לבקשה ורק מסיבה זו ניתנה הודעת סירוב מהקופה.  בנוסף, תשובה מנומקת בכתב תקל על המבוטחים להשיג עליה בפני המנגנונים הפנימיים בקופה, או לפנות בתלונה לנציב קבילות הציבור.

נציגי קופות החולים דיברו על הקושי בישום התיקון. ב"כללית" טענו כי במרבית המקרים הסירוב נגרם בשל הגשת מסמכים בלתי מספיקים, מחסור במידע, צורך בחוות דעת של מומחה, או אי הכללת התרופה המבוקשת בסל הבריאות. בכל מקרה של סירוב מוצע למבוטח חלופה לשירות או לתרופה שהוא מבקש, או לפנות למרפאת האם. ב"כללית" טענו בנוסף כי נימוק מלא ייאלץ את הקופה לפתח מערכות ממוחשבות נוספות והביעו חשש מזליגת מידע.

בקופות החולים מכבי ומאוחדת טענו כי יידרש פיתוח מענה ממוחשב לצורך מענה מנומק, כולל תקציב וגיוס כוח אדם מיומן וכי  מיום אישור החוק ועד הפעלתו תידרש כשנה. ב"לאומית" הוסיפו כי כל תשובה שנאלצים לרשום בכתב היא ארוכה יותר וגוזלת זמן יקר של הרופאים.

במשרד הבריאות השיבו כי עלות פיתוח מערכת ממוחשבת הוא זניח, ובכל מקרה של סירוב, חובה להציע חלופה. עוד ציינו כי מענה מנומק חוסך פניות נוספות לקופה או למשרד הבריאות. באגודה לזכויות החולה הדגישו כי מדובר בשירות חובה, והסבר מנומק בכתב יחסוך את הצורך בביקור ובזבוז זמן של החולה והרופא.

נושאים קשורים:  קופות חולים,  חדשות,  שירותים רפואיים,  זכויות החולה,  שירותי בריאות,  הצעת חוק,  חוק בריאות ממלכתי
תגובות
20.06.2024, 12:34

זה פשוט לא יאומן שקופות החולים יעשו כל דבר אפשרי על מנת להתחמק מעבודה קשה

21.06.2024, 10:02

עבודה קשה?? אלמנטרי.... לכתוב למה סירבו ולשגר מסמך PDF לאפליקציות\אתר שהן כל כך מתהדרות בהן

21.06.2024, 11:37

יגיע הזמן מדוע הם מתחמקים

אנונימי/ת
21.06.2024, 12:35

שר החינוך ירד מהפסים
מחפש עמוד שדרה ,השאיר בבקו"ם כשהשתחרר

אנונימי/ת
21.06.2024, 21:12

הגיע הזמן, כעת חוסר השקיפות בדחיית בקשות של מבוטחים מזכיר "שיטת מצליח" במקרה הטוב ושיטות טטואליטאריות במקאה הפחות טוב.