ללא שיפוי המדינה, המלחמה צפויה להחמיר את גירעונות הכללית

ללא שיפוי מיידי מהמדינה, המשבר התזרימי של שירותי בריאות כללית עשוי להחמיר. כך עולה מדו"ח מבקר המדינה מתניהו אנגלמן, שהתפרסם אתמול (ג') ועוסק במצבה הפיננסי של קופת החולים הגדולה במדינה.

בסוף שנת 2022 היו חברים בקופה כ-4.8 מיליון חברים שהם כ-51% מתושבי ישראל, ובבעלותה 14 בתי חולים הפרוסים ברחבי המדינה. מצבה הפיננסי של הקופה משפיע ישירות על יכולתה לספק שירותי בריאות איכותיים ונגישים לכמחצית מאוכלוסיית ישראל. הדו"ח מדגיש את הצורך בפתרונות ארוכי טווח לייצוב המצב הפיננסי של הקופה, תוך התחשבות באתגרים הנוכחיים והעתידיים במערכת הבריאות הישראלית.

חלק א' בדו"ח מבקר המדינה (75 א') מציג תמונה מורכבת של המצב הפיננסי של שירותי בריאות כללית בשנים האחרונות. בין 2019 ל-2021, "כללית" הציגה שיפור בעודף בנכסים נטו, אך בשנת 2022 חלה הרעה משמעותית במצבה הפיננסי. בשנת 2021, "כללית" סיימה עם עודף של 710 מיליון שקל, אך בשנת 2022 העודף ירד ל-190 מיליון שקל והשנה הסתיימה בגירעון של 589 מיליון שקל.

השינויים הדרמטיים הללו מוסברים בחלקם על ידי השפעת מגיפת הקורונה. בשנים 2020-2021, "כללית" קיבלה תקציבים נוספים מהמדינה להתמודדות עם הקורונה, כולל תמיכה של כ-900 מיליון שקל לכל אחת מהשנים. בשנת 2022, הפסקת השיפוי בגין הוצאות הקורונה, יחד עם עלייה בהוצאות השכר עקב הסכמים חדשים, תרמו לגירעון.

הגירעון בהון החוזר של "כללית" מעלה חששות לגבי יכולתה להתמודד עם משברים תזרימיים ולתפקד באופן שוטף. יתרה מזאת, המלחמה צפויה להחמיר את מצבה הכספי, עם הערכות להוצאות נוספות של כחצי מיליארד שקל, ללא שיפוי מיידי מהמדינה.

דו"ח מבקר המדינה מעלה מספר סוגיות משמעותיות בניהול הפיננסי של שירותי בריאות כללית. הדו"ח מצביע על בעיות ברישום הכספי של תמיכות מהמדינה, כשהקופה רושמת את ההכנסות מרשת הביטחון כהכנסות של מגזר הקהילה, למרות שבפועל הן מיועדות לאיזון הגירעון במגזר בתי החולים. על פי הדו"ח, הדבר מעוות את הצגת תוצאות הפעילות של כל מגזר ומקשה על השוואה בין קופות החולים.

הדו"ח מציין גירעונות משמעותיים במרכזים הרפואיים של "כללית", בשיעור של כ-20% ממחזור הפעולות, לעומת שיעורים נמוכים יותר בבתי חולים ממשלתיים, דבר שנובע בחלקו מהיעדר תאגידי בריאות ומהגבלות על פעילות בשעות אחר הצהריים.

גידול בגירעונות הקופה, הן בנכסים נטו לשימוש לפעילות והן בהון החוזר, עלול להעיד על קשיים בתשלום התחייבויות ועל הצורך בתמיכות גדלות מהמדינה. בעיה נוספת היא עיכוב בהעברת כספי תמיכות מהממשלה לקופות החולים, כאשר יותר מ-60% מהסכומים מועברים רק בחודש האחרון של השנה, דבר שמקשה על ניהול תזרים המזומנים ותכנון פעילות הקופה.

סוגיות נוספות הנוגעות למשבר הפיננסי שעליהן מצביע הדו"ח כוללות עיכובים בתשלומים לספקים, גידול בהוצאות הנהלה וכלליות לנפש, בעיות בהיתרי החזקה בחברות בנות ואי-מיצוי פוטנציאל השבחת נכסים.

הדו"ח מעלה שאלות לגבי יעילות ניצול הנדל"ן במרפאות הקופה. ל"כללית", שבבעלותה נדל"ן בשווי רב, יש שיעור גדול של מרפאות שעבורן מדד היעילות שקבעה הקופה (מספר שעות הרופאים והמטפלים ביחס לשעות הפתיחה ומספר החדרים במרפאה) נמוך מהסף שנקבע. הקופה לא השלימה פיילוט שעשתה בירושלים שהניב פוטנציאל להשבחה של שמונה נכסים לבחינה כלל ארצית של כל הנכסים שבבעלותה כדי לאתר נכסים נוספים שניתן להשביח. לעומת זאת, נמשך מתן הטבות ייחודיות לעובדים ולגמלאים למרות הסכמים קודמים.

נקודה נוספת שאותה מציין הדו"ח היא חוסר בייצוג הולם לחברה הערבית, החרדית ולנשים בדירקטוריון הכללית.

המלצות המבקר

מבקר המדינה מציע שורת המלצות לשיפור הניהול הפיננסי והתפעולי של שירותי בריאות כללית. המבקר ממליץ למשרדי הבריאות והאוצר לעקוב אחרי יישום המתווה שאושר בדצמבר 2023 לעצירת הגידול בגירעונות קופות החולים. על משרד הבריאות לבחון את צורכי קופות החולים בהתחשב בגידול האוכלוסיה, הארכת תוחלת החיים והתפתחויות טכנולוגיות.

בנוסף, מומלץ לבחון מודל תמיכה שייתן מענה לגירעון ה"כללית" מפעילות בתי החולים שבבעלותה ויאפשר הצגה מדויקת יותר בדו"חות הכספיים. הקופה ומשרד הבריאות צריכים לבחון הרחבת פעילות בתי החולים שלה, בעיקר בתחומים עם תורים ארוכים. כמו כן, יש להתאים את מועדי העברת כספי התמיכות למועדי התשלומים של הקופות.

מומלץ שמשרד הבריאות יפעל להגביר את הוודאות התקציבית של קופות החולים ויבחן בשיתוף עימן ומשרד האוצר את המנגנונים שלפיהם מתעדכן תקציב סל הבריאות כך שאלו ישיגו את מטרתן, וכך תיפסק מגמת הגידול בגירעונות קופות החולים.

כותבי הדו"ח ממליצים לקדם החלת חוק מוסר תשלומים על מוסדות הבריאות וקופות החולים וכן להסדיר בהקדם את היתרי ההחזקה לחברות הבנות. כמו כן, "כללית" צריכה למפות מרפאות עם ניצולת נדל"ן נמוכה, לגבש תכניות לשיפור היעילות וליישם אסטרטגיה לניהול יעיל של נכסי הנדל"ן שלה.

לבסוף, יש להסדיר את סוגיית ההטבות לעובדי ה"כללית" בהתאם להסכם הייצוב, והקופה צריכה לפעול לקידום ייצוג הולם של כל חלקי החברה הישראלית בדירקטוריון שלה. המלצות אלו מכוונות לשפר את היציבות הפיננסית, היעילות התפעולית והשקיפות של הכללית, תוך הבטחת איכות שירות טובה יותר לחבריה.

"כללית": "מקורות המימון אינם גדלים בהתאם לפעילות"

בתגובה לממצאי הדו"ח נמסר משירותי בריאות כללית כי "דו"ח
מבקר המדינה, כמו גם דו"חות נוספים, מראים כי 'כללית' פועלת בהתאם להנחיות של משרד הבריאות. גם בדו"ח זה מודגש כי התמיכות והתקצוב מהמדינה אינם מגיעים במלואם בבסיס התקציב (למרות השיפור בתחום זה) ולעתים ניתנים במועדים מאוחרים ובכך מכבידים על הפעילות השוטפת.

"המבקר מציין את אופי הפעילות הרחב והייחודי של כללית ב-14 בתי החולים שלה אשר מעניקים טיפול רפואי לכלל אזרחי ישראל - פעילות אשר נזקקת לתקציבים הולכים וגדלים מדי שנה, בשעה שמקורות המימון אינם גדלים בהתאם, ולפיכך המלצת המבקר למשרדי הבריאות והאוצר לגבש תכנית סדורה רב שנתית שתביא לכיסוי הגירעון בתחום זה".