מיקוזיס פונגואידס - mycosis fungoides, המתאפיינת בשיגשוג של תאים לימפוציטארים מסוג T, הינה הלימפומה העורית הראשונית השכיחה ביותר עם היארעות מדווחת בישראל הדומה לעולם המערבי של כ-0.6 מקרים חדשים ל-100,000 בשנה (כ-50 מקרים חדשים מדי שנה). מרבית החולים מאובחנים מעל גיל 50 שנה, אך בשנים האחרונות המחלה מאובחנת יותר גם בצעירים ולעיתים אף בילדים.
קליניקה
80%-90% מהחולים בארץ מאובחנים בשלב התחלתי, המתבטא באופן קלאסי בכתמים שטוחים ו/או ברבדים, שהם כתמים המורמים מעל פני העור, כך שקיים גם שינוי בגוון העור וגם ניתן למששם. הכתמים והרבדים הינם לרוב בגוון ורוד, מכוסים בקשקש עדין, לעיתים יוצרים צורות "טבעתיות" או "קשתיות", בעלי עור אטרופי דק ולעיתים מלווים בגרד. באופן טיפוסי הנגעים ממוקמים באזורים שאינם חשופים לשמש, בעיקר באזור "בגד הים", המותניים וחלקים פנימיים של הגפיים. לא נדיר שהפריחה מוטבת בקיץ ומוחמרת בחורף.
רבים מהחולים מאובחנים באופן שגוי כסובלים מתהליכים דלקתיים שונים, כמו דרמטיטיס אטופית ופסוריאזיס בלתי טיפוסיים, וחולפות לעיתים מספר שנים עד לאבחנה ודאית של מיקוזיס פונגואידס התחלתי. המהלך הינו לרוב אינדולנטי, איטי, כלומר במרבית המקרים שאבחנו בשלב מוקדם של המחלה, ישמר השלב המוקדם לאורך שנים. במיעוט החולים, (5%-20%), תחול התקדמות של הממאירות לשלב מתקדם תוך פרקי זמן משתנים, עם השתנות אופי המחלה ללימפומה אגרסיבית יותר. כ-10%-20% מחולי מיקוזיס פונגואידס מאובחנים כבר לראשונה בשלב מתקדם. בעוד שההישרדות של חולי מיקוזיס פונגואידס התחלתי הינה ארוכה, לעיתים עשרות שנים, בשלב מתקדם ישנה ירידה בהישרדות [4,5].
קיימות מספר צורות של מיקוזיס פונגואידס מתקדם; שלב הטומור (שלב הגידול), המתבטא, בנוסף לטלאים ורבדים, גם בגושים גידוליים בגדלים שונים; שלב האריתרודרמי עם אודם המכסה לפחות 80% משטח העור, קשקשת ולרוב גרד; תסמונת סזרי (Sézary syndrome), היא צורה נדירה, אשר מתאפיינת פרט לאריתרודרמה, במעורבות של הדם על ידי תאי הלימפומה. בשלב המתקדם תתכן אף מעורבות של קשרי הלימפה ובהמשך גם של איברים פנימיים אחרים, אם כי מקרים אילו נדירים.
איבחון
האיבחון של מיקוזיס פונגואידס מתבסס על שילוב הממצאים הקליניים בבדיקת הרופא והממצאים המעבדתיים. לצורך אבחון המחלה, פרט לבדיקה גופנית יש צורך בביופסיה מאזור מעורב בעור. לעיתים נדרשות ביופסיות חוזרות לאורך זמן עד להגעה לאבחנה הנכונה, שכן הממאירות עלולה לחקות דלקות עור שפירות לא רק קלינית בבדיקת העור אלא גם היסטולוגית בביופסיה. את הביופסיות מבצעים מהאזורים החשודים ביותר, תחת הרדמה מקומית. במידה ועל פי הממצאים העוריים בבדיקה ועל פי הביופסיה מבוצעת אבחנה של מיקוזיס פונגואידס, יש להשלים בדיקות דם ספציפיות והדמיות, על מנת לבדוק שהמעורבות של המחלה היא בעור בלבד, כפי שמוצאים במרבית המקרים.
שלב המחלה (staging) נקבע על סמך שיטת ה-TNBM המעריכה את מידת המעורבות ב-4 מדורים: T עור, N קשרי לימפה, B מדור הדם, M מעורבות ויסצראלית. שיכלול המעורבות מניב 4 שלבים עיקריים: IA-IB מייצג את השלב המוקדם עם מעורבות של כתמים ו/או רבדים ללא כל מעורבות חוץ עורית. שלבים המאוחרים כוללים: IIB - שלב הטומור, III - שלב האריטרודרמה, IV - שלב מעורבות חוץ עורית.
טיפולים
הגישה הטיפולית תלויה בשלב המחלה. בשלב מוקדם ככלל, הטיפולים מכוונים לעור והם כוללים טיפול במשחות או בפוטותרפיה, כאשר הבחירה בטיפול ספציפי תלויה בהיקף מעורבות הנגעים, בסוג הנגעים, ובשיקולים נוספים הקשורים במטופל [5]. המשחות המרכזיות הניתנות במיקוזיס פונגואידס הינן משחות על בסיס סטרואידלי בהן משתמשים מדי יום אך למשך תקופה מוגבלת.
טיפול בחרדל חנקני מקומי שהוא חומר כמוטרפי הניתן במריחה על העור בביתו של המטופל ומוכר שנים רבות כטיפול במיקוזיס פונגואידס. תכשיר זה קיים כיום בתצורת ג'ל (®chlormethine (Ledaga, והשימוש בו נעשה בשלב הכתם או לרבדים שטוחים.
אפשרות טיפול נוספת הניתנת למטופלים רבים בשלב המוקדם, הינה הפוטותרפיה על סוגיה: NB UVB ,UVA+ NB UVB או PUVA. טיפולים נוספים, כוללים תרופות סיסטמיות כגון רטינואידים, אינטרפרון α, הניתן בד"כ בשילוב עם פוטותרפיה, או מינון נמוך של methotrexate. בשלבי מחלה מתקדמים הארסנל הטיפולי כולל טיפול בקרינת אלקטרונים כלל גופית או ממוקדת וטיפולים סיסטמיים אחרים כטיפול בודד או בשילובים והם כוללים בין השאר טיפולים ביולוגים כגון Romidepsinן(Istodax®),ןBrentuximab vedotinן(®Adectric) ועוד.
ביבליוגרפיה
- Willemze R, Hodak E, Zinzani PL, et al. Primary cutaneous lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct ;29(Supplement 4).
- Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019 Apr 18;133(16):1703-1714.
- World Health Organization Classification of Skin Tumours, 4th ed, Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R (Eds), IARC Press, Lyon 2018.
- Scarisbrick JJ, Prince HM, Vermeer MH, et al. Cutaneous Lymphoma International Consortium Study of Outcome in Advanced Stages of Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: Effect of Specific Prognostic Markers on Survival and Development of a Prognostic Model. J Clin Oncol. 2015 Nov 10;33(32):3766-73.
- Rubio-Gonzalez B, Zain J, Rosen ST, Querfeld C, et al. Clinical manifestations and pathogenesis of cutaneous lymphomas: current status and future directions. Br J Haematol. 2017 Jan;176(1):16-36.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
