מאת פרופ' סער מנחה, מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, מרכז רפואי שמיר, באר יעקב
פרפור פרוזדורים (פ"פ) הינה הפרעת הקצב השכיחה ביותר בבני אדם. לאורך החיים הסיכון לפ"פ מגיע כיום ל-30%. מעבר לטיפול בהפרעת הקצב עצמה, אשר התקדם משמעותית בשנים האחרונות, אחד מעמודי התווך של הטיפול בפ"פ קשור במניעת שבץ וזאת לאור העובדה כי 20-30% מאירועי השבץ קשורים בפ"פ.
ההחלטה על טיפול למניעת שבץ במטופל עם פ"פ נעשית על ידי הגדרת הסיכון של המטופל לסבול משבץ איסכמי ומתבססת על ניקוד CHA2DS2-VASc אשר מביא בחשבון גיל, מין וגורמי סיכון אחרים. לאחר שנים של שימוש בקומדין בתור תרופת הבחירה למניעת שבץ במטופלים עם פ"פ, מזה כעשור קיימות מספר חלופות לקומדין אשר כונו NOAC (בתחילה - novel oral anticoagulant וכיום non-vitamin-K oral anticoagulant) המהוות חלופה בטוחה ויעילה לטיפול בקומדין ללא הזדקקות לניטור קפדני של ערכי INR.
למרות האמור, קיימים עדיין פערים בשימוש ובהענות של מטופלים לטיפול זה ולמעשה שיעור לא מבוטל של מטופלים אשר מאובחנים עם פ"פ ויש להם התוויה לטיפול ב-NOAC, אינם מקבלים ומתמידים בטיפול זה למשך שנים.
כך לדוגמה, במחקר אשר התבסס על נתוני קופ"ח כללית, דר' ענת ארבל וחבריה הדגימו כי בין השנים 2018-2019, רק 61.7% מהמטופלים אשר אובחנו לראשונה עם פ"פ והייתה להם התוויה לטיפול בנוגד קרישה, טופלו ב-NOAC בטווח של 3 חודשים מאבחנת הפ"פ. עוד הראו החוקרים כי לנשים ומטופלים אשר שייכים לרמה סוציואקונומית גבוהה יותר סיכוי גדול יותר לקבל NOAC.י1
היעדר טיפול למניעת שבץ נמצא כקשור בתוצאים קליניים עגומים. המחקרים הרנדומליים כפולי הסמיות בחנו את יעילות ה-NOAC בהשוואה לקומדין אך לא עסקו בשאלה מהם התוצאים של מטופלים אשר אינם מטופלים כלל או שהענותם לטיפול לקתה בחסר. מחקר נוסף מנתונים קופ"ח כללית, בחן את התוצאים הקליניים של חולי פ"פ והשווה ביניהם על ידי השוואת ציוני התכנות (Propensity score). באוכלוסיה זו נמצא כי שימוש ב-NOAC קשור בירידה בכ-30% סיכון לתמותה מכל סיבה. עבודה אחרת הדגימה כי כאשר נגרם שבץ מוחי במטופל ללא טיפול נוגד קרישה, חומרת השבץ הייתה גדולה יותר במטופל זה בהשוואה למטופלים אשר טופלו בנוגדי קרישה לפני האירוע. עובדות אלו ממחישות את משמעות העדר הטיפול למניעת שבץ.2,3
כאשר נבחנו מהן הסיבות אשר מנעו מרופאים לתת מרשם ל-NOAC למטופל כאשר קיימת התוויה לטיפול זה, נמצא כי החשש מדימום, פחד מנפילות ורקע של מטופל אשר חווה אירוע דימומי מוחי היו הגורמים המכריעים בהחלטה זו.4,5
בנוסף, באוכלוסיות מסויימות, בעיקר אוכלוסיית המטופלים הקשישים, נרשמים באופן קבוע שיעורי התחלת טפול נמוכים ככל שעולה גילו של המטופל6,7 וזאת למרות שתי עובדות חשובות - (1) במטופלים אלו לרוב נרשם הסיכון הגבוה ביותר לשבץ כתוצאה מפרפור (2) האוכלוסיה של המטופלים >75 שנים נכללה, באופן די חריג, במחקרים המרכזיים אשר הובילו לאישור התרופות מקבוצת NOAC ומכאן שיעילותם ובטיחותם נבדקה והוכחה.
עצם מתן מרשם ל-NOAC, אינו מחייב הענות לטיפול (קרי, נטילת התרופה במשטר טיפולי נכון כפי שנרשמה על ידי הרופא), ורציפות של הטיפול לאורך זמן. נושא זה נבחן אף הוא על ידי דר' ארבל וחבריה אשר הוזכרו לעיל. במחקר אשר כלל 15,255 מטופלים, נמצא כי במעקב של שנה, הענות גבוהה יחסית לטיפול נרשמה ב-75% מהמטופלים ושוב נמצא כי נשים, מבוגרים ומטופלים ממעמד סוציו-אקונומי גבוה הם בעלי סיכוי גבוה יותר להיענות ארוכת טווח לטיפול.8 מחקר אחר, מבריטניה, אשר עקב במשך שנה אחר 36,652 מטופלים עם התוויה לטיפול בנוגדי קרישה למניעת שבץ הדגים כי הענות (טיפול בהתאם למרשם) הודגמה ב-55% מהמטופלים בלבד ורציפות של טיפול לאורך שנה נרשמה ב-65.9% מהמטופלים. עוד נמצא כי קיום גורמי סיכון מרובים מגדיל את הסיכוי להיענות חסר וחוסר הצמדות לטיפול התרופתי.9 חוקרים מהולנד בחנו גם הם את נושא ההענות לטיפול ב-NOAC. במחקר זה נמצא שיעור הענות גבוה ב-76% מהמקרים כאשר השיעור הגבוה ביותר של הענות נמצא במטופלים אשר טופלו באפיקסבן. החוקרים הדגימו במודל רב-משתני כי גיל צעיר מ-60 שנים והעדר שימוש בתרופות אחרות מהווים גורמי סיכון להענות נמוכה.10
נתונים עגומים נוספים לגבי רציפות הטיפול הוצגו על ידי Yao וחבריו. במחקר עוקבה על בסיס מאגר מידע גדול של חברת ביטוח אשר כלל 64,661 מטופלים, הודגם כי במעקב של שנה רק 47.5% מהמטופלים המשיכו את הטיפול בשיעור גבוה (>80% מהזמן) על פני המעקב. המחברים הדגימו כי מטופלים בסיכון גבוה לשבץ איסכמי (CHA2DS2-VASc>4), הפסקה לחודש של NOAC הייתה קשורה בסיכון הגבוה פי 2 לשבץ, וסיכון פי 4 כאשר ההפסקה היא ל-6 חודשים (בהשוואה להפסקה של שבוע). במטופלים עם CHA2DS2-VASc 2-3 נמצא סיכון פי 2.7 לשבץ לאחר הפסקה של 6 חודשים (בהשוואה להפסקה של שבוע).11 בדומה לקשר בין היעדר טיפול ובין תוצאים קליניים עגומים, כך גם נבדק והודגם הקשר בין היענות נמוכה ורציפות טיפול נמוכה ובין תוצאים קליניים. במטה-אנליזה של אוזקי וחבריו, אשר כללה 594,784 מטופלים ב-48 מחקרים שונים, הודגם כי רק 66% מהמטופלים נמצאו עם הענות גבוהה ורציפות טיפול נרשמה ב-77% מהנכללים. היענות נמוכה לטיפול נקשרה בעלייה של 39% בסיכון לשבץ.12 קשר זה בין היענות ורציפות טיפול ובין שבץ הודגם גם בעבודות אחרות.13
אנו למדים, אם כך, כי קיים פער ניכר בין הפוטנציאל המשמעותי למניעת שבץ במטופלים עם פ”פ אשר יכולים להנות מטיפול ב-NOAC ובין הנתונים בפועל אשר מדגימים כי שיעור לא מבוטל של המטופלים אשר להם התוויה ברורה לטיפול, אינם מטופלים כלל ובקרב המטופלים אשר קבלו המלצה לטיפול ואף החלו ליטול אותו, שיעור המטופלים אשר מתמידים בטיפול ועושים זאת בהיענות גבוהה למרשם אשר קיבלו, ניתן לשיפור.
האפשרות לשנות את מסלולם הטיפולי של מטופלים עם פ"פ שלהם התוויה למניעת שבץ קיימת בפועל בכל מפגש עם מטופל, הן במרפאות הקהילה והן באשפוז. דר' יואל אנגל וחבריו מהמרכז הרפואי תל אביב, בחנו 4,427 מטופלים עם פ"פ אשר התקבלו לאשפוז. כצפוי, 39.4% מהמטופלים כלל לא טופלו ב-NOAC וכ27.9% טופלו במינון לא מתאים - לרוב מינון חסר אשר קשור ביעילות פחותה של מניעת שבץ. המחברים הראו שעצם האשפוז עם פ"פ היווה הזדמנות לשיפור הטיפול - אם בדמות התחלת טיפול או בדמות התאמת המינון.14
המידע אשר הוצג לעיל מדגיש כי האתגרים בהתחלת טיפול וניטור בולטים באוכלוסיות מסויימות: באוכלוסית הקשישים, הודגם כי למרות היתרונות הברורים והמוכחים לטיפול ב-NOAC למניעת שבץ, אוכלוסיה זו מדגימה באופן עקבי תת-טיפול בתרופות אלו. הספרות מלמדת אותנו כי למרות החששות שלנו כרופאים מאירועי דמם, כאשר מסכמים את הספרות בנושא, היתרונות בשמוש ב-NOAC עולים, במרבית המקרים, על הסיכון.
בנוסף, דווקא מטופלים צעירים, גברים יותר מאשר נשים ומטופלים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, נוטים לא להתמיד בטיפול או להדגים היענות לא מלאה. נראה כי העובדה כי פרפור אינו מחלה מורגשת במרבית המקרים, בעיקר כאשר מדובר בפרפור התקפי, מוסיפה לתחושת הביטחון של המטופל הצעיר אשר ייתכן ומרגיש כי לא מדובר במחלה פעילה ומכאן, קצרה הדרך להיענות נמוכה ואף להפסקת הטיפול. מעקב תכוף, וידוא הענות ובעיקר חינוך והדרכת המטופל יכולים לסייע ולהגדיל את הסיכוי כי המטופל יטול את הטיפול כהלכה.
לסיכום, פ"פ הינה מחלה שכיחה ונפוצה המעלה את הסיכון לשבץ מוחי. סיכון זה ניתן לצמצום על ידי טיפול בנוגדי קרישה אשר יעילותם ובטיחותם הוכחה. על מנת לאפשר למטופלים להנות מיתרונות אלו, נראה כי עלינו כרופאים לודא בכל מפגש רפואי כי מטופל אשר לו התוויה לטיפול אכן מטופל כהלכה וכן כי מטופל אשר לו מרשם לטיפול, אכן נענה וממשיך בטיפול ללא הפסקה.
מקורות:
1. Arbel A, Abu-Ful Z, Preis M, Cohen S, Saliba W. Implementation of oral anticoagulation treatment guidelines in patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Br J Clin Pharmacol 2021;87:4747-4755.
2. Arbel R, Sergienko R, Hammerman A, Dotan-Greenberg S, Batat E, Avnery O, Greenberg D, Ellis MH. Direct oral anticoagulation and mortality in moderate to high-risk atrial fibrillation. Heart 2019;105:1487-1492.
3. Xian Y, O'Brien EC, Liang L, Xu H, Schwamm LH, Fonarow GC Bhatt DL, Smith EE, Olson DM, Maisch L, Hannah D, Lindholm B, Lytle BL, Pencina MJ, Hernandez AF, Peterson ED. Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation. JAMA 2017;317:1057-1067.
4. Gattellari M, Worthington J, Zwar N, Middleton S. Barriers to the use of anticoagulation for nonvalvular atrial fibrillation: a representative survey of Australian family physicians. Stroke 2008;39:227-230.
5. Lane DA, Lip GY. Barriers to anticoagulation in patients with atrial fibrillation: changing physician-related factors. Stroke 2008;39:7-9.
6. Fohtung RB, Novak E, Rich MW. Effect of New Oral Anticoagulants on Prescribing Practices for Atrial Fibrillation in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2017;65:2405-2412.
7. Hylek EM. The importance of adherence and persistence in the elderly atrial fibrillation patient. Eur Heart J Suppl 2020;22:I38-I42.
8. Arbel A, Abu-Ful Z, Preis M, Cohen S, Saliba W. Adherence with direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: Trends, risk factors, and outcomes. J Arrhythm 2022;38:67-76.
9. Banerjee A, Benedetto V, Gichuru P, Burnell J, Antoniou S, Schilling RJ, Strain WD, Ryan R, Watkins C, Marshall T, Sutton CJ. Adherence and persistence to direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a population-based study. Heart 2020;106:119-126.
10. Zielinski GD, van Rein N, Teichert M, Klok FA, Rosendaal FR, van der Meer FJM, Huisman MV, Cannegieter SC, Lijfering WM. Adherence to direct oral anticoagulant treatment for atrial fibrillation in the Netherlands: A surveillance study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2021;30:1027-1036.
11. Yao X, Abraham NS, Alexander GC, Crown W, Montori VM, Sangaralingham LR, Gersh BJ, Shah ND, Noseworthy PA. Effect of Adherence to Oral Anticoagulants on Risk of Stroke and Major Bleeding Among Patients With Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc 2016;5.
12. Ozaki AF, Choi AS, Le QT, Ko DT, Han JK, Park SS, Jackevicius CA. Real-World Adherence and Persistence to Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020;13:e005969.
13. Erratum to: Long-term adherence and persistence with non-vitamin K oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and their associations with stroke risk. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2021;7:188.
14. Angel Y, Zeltser D, Berliner S, Ingbir M, Shapira I, Shenhar-Tsarfaty S, Rogowski O. Hospitalization as an opportunity to correct errors in anticoagulant treatment in patients with atrial fibrillation. Br J Clin Pharmacol 2019;85:2838-2847.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
